Tratamento de Feridas com Laser

 A origem do vocabulo laser advem da sigla inglesa LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, (Amplificacao da Luz por Emissao Estimulada de Radiacao)

HISTORICO

A partir da decada de 1960 foram realizados estudos sobre os efeitos biologicos da laserterapia na reparacao tecidual, sucessivamente outras pesquisas demonstraram a aplicabilidade clinica e hoje a laserterapia e aplicada no tratamento de feridas.

O laser quando era operado em baixa intensidade de energia foi considerado inicialmente um Bioestimulador. Epoca em que os terapeutas tinham excelentes resultados no tratamento de feridas, o processo de cicatrizacao era acelerado com a utilizacao do laser de baixa intensidade (LLB). Porem, com o passar do tempo, essa terapia comecou a ser utilizada nao so para estimular e acelerar processos, mas tambem para dete-los. Desta maneira, essa terapia passou a ser utilizada muitas vezes buscando-se efeitos antagonicos no tecido biologico. A partir de estudos clinicos e laboratoriais pode-se concluir que esse processo terapeutico nao somente acelerava determinados processos, mas tambem retardava outros, ou simplesmente modulava outros tantos. Para Fuller (1983) e Ohshiro e Calderhead (1988) se a radiacao de um laser de alta potencia atingir um tecido alvo, dependendo do coeficiente de absorcao deste tecido, ele podera sofrer carbonizacao, vaporizacao, coagulacao ou ainda simplesmente ter suas proteinas constituintes degradadas ou desnaturadas. O que essas reacoes tem em comum e o fato de que em todas elas a estrutura do tecido atingido e destruido ou alterado permanentemente. Alem desses efeitos foto-termicos, existem outros efeitos nao dependentes de calor, os quais criam igualmente alteracoes irreversiveis ou destruicao do tecido, que sao os efeitos: foto-osmotico, foto-ionico, foto-enzimatico e foto-imunologico, entre outros.

No organismo animal existe uma funcao foto-reguladora, baseada em certos foto-receptores capazes de absorver fotons de determinados comprimentos de onda, que chegam a provocar uma transformacao na atividade funcional e metabolica da celula. Este mecanismo e importante nas aplicacoes dos laseres.

O laser interfere no processo de troca ionica, acelerando o incremento de ATP, sobretudo quando a celula esta em condicao de estresse, ou seja, o tecido ou orgao tratado com laser esta afetado por uma desordem funcional ou alguma lesao tecidual. Os laseres visiveis tem pouca penetracao no tecido, enquanto que os laseres infravermelhos penetram varios centimetros. Por outro lado, os fibroblastos respondem melhor aos comprimentos de onda emitidos no visivel. Entretanto, a eficacia terapeutica nao corresponde somente ao nivel de penetracao, mas sim à interacao entre a luz laser e os diferentes tecidos biologicos envolvidos. A penetracao nao e fator determinante para os efeitos gerados no tecido, pois os efeitos foto-quimicos, foto-fisicos e foto-biologicos gerados pelo laser afetam nao so a area de aplicacao, mas tambem as regioes circundantes desses tecidos. Alem do comprimento de onda, e importante a potencia optica do laser a ser utilizado no tratamento, ou melhor dizendo, mais que a potencia, a irradiancia (ou intensidade) aplicada. Densidades de potencias mais altas geram melhores resultados sobretudo do ponto de vista de analgesia nos tecidos. De qualquer maneira, para lesoes situadas na intimidade tecidual, teremos que optar por comprimentos de onda emitidos na faixa do infravermelho; para lesoes situadas superficialmente, ambos comprimentos de onda sao indicados.

Resumindo entao, a absorcao de fotons por parte da celula, seja diretamente por captacao pelos cromoforos mitocondriais ou por acao em sua membrana celular, produz estimulacao ou inibicao de atividades enzimaticas e de reacoes foto-quimicas. Estas acoes determinam alteracoes foto-dinamicas em cascatas de reacoes e em processos fisiologicos com conotacoes terapeuticas. A foto-sensibilidade celular e bastante complexa, pois nao existe um limiar que determine simplesmente se o laser sensibilizou ou nao aquela celula. As celulas podem responder ao estimulo luminoso em varios graus e a magnitude da foto-resposta celular dependera do estado fisiologico em que se encontra aquela celula previamente à ir­radiacao, dessa forma, a resposta celular sera fraca ou ausente quando seu potencial redox e otimo, e a resposta sera presente e forte quando seu potencial esta alterado, por alguma razao.

Esses processos de foto-sensibilizacao e foto-resposta celular podem manifestar-se clinicamente de tres modos. Primeiramente vao agir diretamente na celula, produzindo um efeito primario ou imediato, aumentando o metabolismo celular ou, por exemplo, aumentando a sintese de endorfinas e diminuindo a liberacao de transmissores nosciceptivos, como a bradicinina e a serotonina. Tambem tera acao na estabilizacao da membrana celular. Clinicamente observaremos uma acao estimulativa e analgesica dessa terapia. Havera, alem disso, um efeito secundario ou indireto, aumentando o fluxo sanguineo e a drenagem linfatica. Dessa forma, clinicamente observaremos uma acao mediadora do laser na inflamacao. Por fim, havera a instalacao de efeitos terapeuticos gerais ou efeitos tardios, e clinicamente observaremos, por exemplo, a ativacao do sistema imunologico. Por isso tambem o laser e usado atual­mente para ativar a drenagem linfatica.

CARACTERISTICAS DO RAIO LASER

Para ser utilizado na reparacao cutanea cicatricial o raio laser deve possuir otima interacao com o tecido cutaneo.

O laser pode ser composto de varios gases, tais como: CO2, Diodo, Neodimio (Nd), Helio-Neonio (HeNe), Aluminio-Galio-Indio-Fosforo (AlGaInP).

O laser de baixa intensidade e o mais empregado na reparacao tecidual.

Em relacao ao comprimento de ondas os laseres de baixa intensidade estao situados entre 660 a 904 nm.

INDICACAO

Indicada como coadjuvante no tratamento de feridas superficiais e profundas, limpas ou infectadas.

CUIDADOS E CONTRA-INDICACAO

- Em lesoes neoplasicas, ja que pode estimular o seu desenvolvimento, e em clientes portadores de retinopatia.

- Irradiacao direta sobre a retina: a radiacao LASER provoca lesoes irreversiveis na retina.

- Irradiacao em focos bacterianos agudos

- Pacientes e terapeutas: usar oculos protetores

- Desaconselhavel o tratamento na gravidez;

- Cuidados especiais em pacientes com arritimia cardiaca, disfuncoes tireoideas, marcapassos, em tratamento com esteroides ou farmacos fotossensibilizantes ao laser.

- A existencia de barreiras à penetracao da radiacao laser devem ser evitadas (cremes, suor excessivo, etc).

- Pacientes com disturbios psicologicos podem apresentar reacoes psicossomaticas na presenca de qualquer recurso terapeutico estranho

PERIODICIDADE DE APLICACAO

O numero de aplicacoes e variavel segundo o tipo de ferida, fase cicatricial e protocolo utilizado.

CURATIVOS DURANTE O TRATAMENTO COM LASERTERAPIA

O leito da lesao deve ser mantido umido, como, por exemplo, com acido linoleico (acido graxo essencial - AGE) e hidrogel.

O curativo devera ser substituido em media a cada 12 ou 24 horas e toda vez que for contaminado

EFEITOS TERAPEUTICOS

- Proliferativo: aumenta a neo-angiogenese, sintese de fibroblastos, colageno e ATP (adenosina trifosfato);

- Fibrinolitico: facilita a fibrinolise;

- Anti-edematogenico: facilita o retorno venoso-linfatico, devido a acao vasodilatodora dos capilares;

- Antiinflamatorio: interfere na sintese de prostaglandina, aumentando a permeabilidade capilar;

- Analgesico: libera substancias quimiotaxicas, que estimulam a liberacao de endorfinas, normalizando o potencial eletrico da membrana celular;

- Bactericida: aumenta a quantidade de interferon, potente agente bacteriano natural;

TECNICA DE APLICACAO

A tecnica de aplicacao utilizada depende das caracteristicas do leito da ferida, especialmente de sua dimensao.

1. Tecnica pontual ou ponto a ponto: e aplicada em determinados pontos a borda da ferida.

2. Tecnica de varredura externa: e aplicada em toda a borda da ferida.

CICATRIZES

- Irradiar pontualmente primeiro as bordas da lesao na proporcao de 3 a 6 joules/cm2 , depois por sistema de varredura, sobre toda lesao ate completa cicatrizacao.

- Ferimentos, Ulceras e Queimaduras

- Evitar tocar o local com a caneta, irradiando pontualmente com 3 a 6 joules/cm2 a uma distancia de aproximadamente 5 a 10mm, o terapeuta nao devera voltar aos pontos ja aplicados.

3. Tecnica de varredura interna: e aplicada dentro da propria lesao (ja esta em desuso, um dos principios da aplicacao do laser e o contato com a superficie, com esta tecnica de varredura pode contaminar o material e disseminar focos e infeccao existentes na ferida).

4. Tecnica de varredura mista: sao aplicadas, de forma conjunta, as varreduras interna e externa.

5. Tecnica associada - sao aplicadas, de forma conjunta, a pontual e varredura mista

- Pontos a serem Observados na selecao do tratamento:

- As sessoes de tratamento podem ser feitas de diariamente ate semanalmente de acordo com a necessidade. Como regra geral, um tratamento que nao apresente resultado apos a oitava a nona sessao deve ser interrompido.

Cabe ao enfermeiro raciocinar caso a caso, alterando as doses durante o tratamento, modificando o numero de sessoes, adaptando o tratamento ao paciente em questao.

A densidade energetica a ser aplicada varia de acordo com o quadro a ser tratado e com o tipo de paciente e regiao a ser irradiada.

Segundo Josep Cools (1984) podem ser usados como orientacao os seguintes parametros:

Efeito Analgesico................................................2 a 4 joules/cm2

Efeito Anti-inflamatorio.......................................1 a 3 joules/cm2

Efeito Regenerativo............................................3 a 6 joules/cm2

Efeito Circulatorio...............................................1 a 3 joules/cm2

Ainda segundo Cools, em situacoes inflamatorias deve-se seguir o seguinte raciocinio:

Fase aguda.........................................................doses baixas

Fase sub-aguda.................................................doses medias

Fase cronica.......................................................doses altas

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

- COIIS, Josep. La terapia laser, hoy, Barcelona, Centro documentacion Laser de Meditec, S. A.  1984

- FULLER, A. T. Fundamentals of lasers in surgery and medicine. In: DIXON, J. A. (Ed). Surgical applications of lasers. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983.

- MAEGAWA,Y. et al..Effects of Near Infrared Low Laser Irradiation on Microcirculation. Lasers Surg Med n.27 2000.

- OHSHIRO, T.; CALDERHEAD, R. G. Low level laser therapy. Chichester: J Wiley & Sons, 1988.

- RIVERA, Luis C. - “Manual de Laserterapia"

-TUNER, J.; HOLDEN, L.. Terapia a Laser: pratica e cientifica quadro clinico, 1995.

-VACCA e cols. Activation of mitochondria DNA replication by HeNe laser irradiation. Biochm - Biophys - Res - Commum, 195(2), 704-709, sept, 1993.