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Desbridamento Mecanico e Cirurgico

Queimadura com indicacao primaria para desbridamento cirurgico.

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Quinze dias apos as intervencoes cirurgicas.

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DESBRIDAMENTO

Em Trabalho publicado pela Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia SOBENDE (2002) desbridamento e limpar a ferida removendo o tecido desvitalizado e bacterias e essencial para a cicatrizacao. O desbridamento pode ser efetuado atraves de tecnicas: cirurgica, mecanica, quimica e/ou autolitica. Este artigo e uma revisao de recentes estudos que discutem os beneficios e indicacoes de cada uma destas tecnicas.

Desbridar e o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. A AHCPR descreveu um plano basico de cuidados para o tratamento de feridas que consiste em:

1-Desbridamento do tecido necrotico.

2-Limpeza da ferida.

3-Prevencao, diagnostico e tratamento da infeccao.

4-Utilizacao de cobertura que mantenha umido o leito da ferida e intacta as suas bordas.

O desbridamento e essencial para o tratamento de feridas, pois "tecido necrotico e cicatrizacao nao ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo", ou seja, para que exista reparacao tecidual o tecido necrotico devera ser removido previamente. alguns autores que descreveram que o tecido necrotico impede a cicatrizacao das feridas. o tecido necrotico e um meio de infeccao e, como e avascular, nao reage a antibioticoterapia sistemica. o tecido necrotico promove uma resposta inflamatoria exacerbada, retardando assim o processo de reparacao tecidual. Selecionar e realizar um metodo de desbridamento seguro e apropriado e funcao do profissional que presta cuidado a ferida. O desbridamento promove limpeza da lesao, reduz a contaminacao bacteriana, promove um meio otimo para cicatrizacao e prepara a lesao para intervencao cirurgica, como o enxerto ou rotacao de retalho. o desbridamento efetivo reduz a colonizacao bacteriana, pois lesoes com presenca de tecido necrotico estao associadas a altos niveis de contaminacao. A relacao direta entre contaminacao e falencia cicatricial tem sido descrita por varios autores

Deve-se desbridar a lesao sempre que esta apresentar tecido desvitalizado: necrose de coagulacao - caracterizada pela presenca de crosta preta e/ou bem escura; necrose de liquefacao - caracterizada pelo tecido amarelo / esverdeado e/ou quando a lesao apresentar infeccao e/ou presenca de secrecao purulenta. Desbridamento cirurgico, mecanico, quimico ou atraves de estimulo autolitico sao algumas tecnicas que podem ser utilizadas, porem devemos lembrar que cada procedimento possui vantagens, desvantagens e indicacao para uso. A combinacao de tecnicas pode ser o metodo mais eficaz.

 

Desbridamento Cirurgico

O desbridamento cirurgico consiste na remocao do tecido necrotico atraves de procedimento cirurgico. Os beneficios do desbridamento cirurgico, demonstrou que o desbridamento agressivo em ulceras cronicas e essencial para facilitar a cicatrizacao. O desbridamento cirurgico podera ser utilizado para remocao da necrose de coagulacao - crosta preta e endurecida, areas de necroses extensas, e de necrose de liquefacao - tecido amarelo/esverdeado desvitalizado resultante da infeccao bacteriana. O desbridamento cirurgico e a tecnica mais rapida e efetiva para remocao da necrose, principalmente quando o paciente necessita de intervencao urgente, como nos casos em que ha presenca de celulite ou sepsis. O desbridamento a beira do leito ou ambulatorial podera ser realizado em lesoes cuja area de necrose nao seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente nao e necessaria visto que o tecido necrotico e desprovido de sensacao dolorosa. Nos casos de lesoes extensas ou ulceras grau IV, o paciente devera ser encaminhado ao centro cirurgico. Se o profissional optar pelo desbridamento cirurgico a beira do leito ou ambulatorial, devera considerar:

- Tempo, local e situacao: o desbridamento devera ser realizado em local tranquilo, com boa iluminacao, onde existam condicoes para realizacao de tecnica asseptica e atendimento as possiveis complicacoes.

- Os limites do paciente/profissional: o procedimento nao devera ultrapassar 30 minutos. Caso contrario, levara o paciente/profissional a fadiga e desconforto.

-A suspensao do procedimento quando:

- aumentar o nivel de stress paciente/profissional;

- ocorrer sangramento anormal ou excessivo;

- observar presenca do tendao, fascia muscular ou periosteo. Lembre-se: desbridamento total do tendao pode implicar perda do movimento.

- O tecido necrotico e avascular. Logo, nao sangra. E desprovido de terminacoes nervosas. Logo, nao causa dor. Tem odor desagradavel e e fonte de infeccao. Sua retirada e um procedimento seguro e sem complicacoes, desde que seja realizado por um profissional habilitado. Caso contrario, deve-se optar por outras tecnicas de desbridamento que tambem sao eficazes e oferecem menor risco de complicacoes.

 

 

Tecnicas de desbridamento cirurgico

O desbridamento cirurgico devera ser realizado com tecnica rigorosamente asseptica. Para casos de sangramento inesperado, o profissional devera ter a disposicao material para hemostasia. Classificamos as tecnicas de desbridamento cirurgico em:

- Tecnica de Cover: utiliza-se uma lamina de bisturi para descolamento das bordas do tecido necrotico. Apos o descolamento completo das bordas e melhor visao do comprometimento tecidual, inicia-se a retirada da area comprometida separando-a do tecido integro ate que toda a necrose saia em forma de uma "tampa". Mais indicada para necrose de coagulacao. Observacao: o paciente pode queixar-se de dor se o tecido sadio for atingido.

- Tecnica de Square: utiliza-se uma lamina de bisturi para realizacao, no tecido necrotico, de pequenos quadradinhos (2mm a 0,5 cm) que poderao ser delicadamente removidos da lesao um a um, sem risco de comprometimento tecidual mais profundo. Mais indicada para necrose de coagulacao. Esta tecnica tambem podera ser utilizada para facilitar a penetracao de substancias desbridante no tecido necrotico.

- Tecnica de Slice: utiliza-se uma lamina de bisturi ou tesoura de Aris a fim de remover a necrose que se apresenta na ferida de forma desorganizada. Cuidados com a lesao apos o desbridamento: Apos o desbridamento, a lesao devera ser lavada abundantemente com jatos de soro fisiologico, se possivel aquecido, a fim de remover toda a necrose residual. Em caso de sangramento, realizar compressao local por 5 minutos consecutivos. Agentes topicos como Alginato de Calcio em po podem ser utilizados com eficacia. Cobrir a lesao utilizando cobertura que mantenha umido o leito da ferida. Acidos Graxos Essenciais poderao ser utilizados a fim de prevenir infeccao.

8.2. - Desbridamento Mecanico

O desbridamento mecanico consiste na aplicacao de forca mecanica diretamente sobre o tecido necrotico a fim de facilitar sua remocao, promovendo um meio ideal para a acao de coberturas primarias. Dentre estes procedimentos temos:

- Friccao com gaze ou esponja -Indicacao: lesoes pequenas com areas de necrose de liquefacao. Modo de acao: remove a superficie da necrose. Tecnica: esfregar a gaze no tecido necrotico durante 2 ou 3 minutos do centro para as bordas da ferida. Observacao: esta tecnica pode ser dolorosa e geralmente deve ser associada a outras tecnicas de desbridamento. Nunca aplicar em areas com tecido em granulacao.

- Irrigacao com jato de soro: Indicacao: lesoes com presenca de necrose de liquefacao e infeccao com drenagem de exsudato purulento. Modo de acao: a utilizacao de seringa de 20 ml com agulha de 19 gauge para desbridamento. A producao de pressao a 8 psi foi significativamente efetiva na remocao de bacterias, tecido desvitalizado e prevencao de infeccao. Tecnica: lavar a ferida com jato de SF 0,9% ate que esteja aparentemente limpa. Observacao: a tecnica podera ser associada a outros metodos de desbridamento.

- Irrigacao Pulsatil : Indicacao: lesoes extensas com muito exsudato, areas com aderencia e de dificil acesso (Ex: torax). Modo de acao: a forca da gravidade exerce uma pressao no soro, que tem seu equipo conectado a um cateter promovendo a limpeza local da lesao. Observacao: pode ter acao seletiva, pressao variavel, provocar maceracao tecidual. Muitas vezes devera ser aplicada em conjunto com aspiracao continua para remocao do excesso de liquido na cavidade. Altera a temperatura da lesao. Logo, o ideal e que seja utilizado soro aquecido. Um dos ultimos lancamentos no mercado internacional e o irrigador pulsatil descartavel, que pode ser movido a bateria. Com a mesma forma dos aspiradores utilizados em centro cirurgico, tem capacidade de irrigar a ferida com controle preciso da pressao que sera exercida sobre o tecido, realizando tambem aspiracao consecutiva nao traumatica. A irrigacao pulsatil e bem mais efetiva que a hidroterapia.

- Hidroterapia: Tem indicacao em lesoes extensas com grandes areas com crosta e/ou secrecao purulenta espessa. Modo de acao: aumenta a hidratacao local; estimula a circulacao, amolece a necrose, remove agentes residuais; solta filamentos necroticos. Tecnica: realizar hidroterapia uma vez ao dia por 20 minutos ate que o leito da ferida esteja limpo. Observacao: promove maceracao tecidual; banheiras ou tanques podem provocar infeccao cruzada.

- Curativo umido-seco: Indicacao: lesoes nao extensas, com pequenas areas de necrose de liquefacao.

Modo de acao: a gaze umida, em contato com a necrose, resseca e adere ao tecido, absorvendo tambem o exsudato. Tecnica: aplicar a gaze umida sobre a necrose e retirar apos 4 horas. Observacao: a pratica desta tecnica tem sido abandonada, pois o processo pode nao ser seletivo, traumatizando o tecido de granulacao e de epitelizacao. Devido ao fato de a tecnica ser dolorida, o paciente devera receber analgesia adequada.

- Desbridamento enzimatico: O desbridamento enzimatico consiste na aplicacao topica de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrotico. E um metodo pratico, seguro e pode tambem ser associado ao desbridamento cirurgico ou mecanico. Varias enzimas que podem ser utilizadas para desbridamento: estreptoquinase, papaina, bromalina e a colagenase. Estudos duplo-cego tem comprovado a eficacia da colagenase como agente desbridante. A papaina e composta por enzimas proteoliticas, ativas sobre o pH 3 a 12. E originada da "carica papaia" e tem-se mostrado um potente desbridante. Associada com ureia, mostrou-se mais eficaz do que a colagenase quando utilizada no tratamento de ulceras de pressao cobertas com necrose de coagulacao e de liquefacao. Indicacao: lesoes com presenca de necrose de liquefacao e/ou coagulacao, com ou sem presenca de secrecao purulenta. Observacao: indicar desbridamento cirurgico na presenca de celulite e/ou abcesso local.

- Desbridamento autolitico: Autolise e a degradacao natural do tecido desvitalizado. A resposta inflamatoria estimula a migracao leucocitaria, predominantemente polimorfonucleares que tem a responsabilidade de realizar a lise do tecido desvitalizado. Para isso, elabora enzimas proteoliticas (proteases) e fibrinoliticas (colagenases). A colagenase e considerada a enzima mais importante por realizar a lise do colageno, o qual representa aproximadamente 75% do peso seco da pele. A utilizacao de coberturas primarias, ou seja, que entram em contato direto com a ferida, promove um meio umido adequado, estimulam a migracao leucocitaria e, consequentemente, a acao destas enzimas no leito da ferida sobre a necrose. O acido linoleico tambem se tem mostrado um potente agente autolitico devido aos seus multiplos efeitos em varias funcoes celulares que envolvem o processo de reparacao tecidual. Alem de ser uma substancia altamente quimiotatica, o acido linoleico esta diretamente envolvido na formacao da prostaglandina E2 (PGE2), a qual causa uma elevacao nos niveis intracelulares de adenosina ciclica monofosfato (cAMP) que, por sua vez, promove a ativacao e a regulacao da sequencia de producao da colagenase. Os macrofagos, atraidos para a lesao atraves da quimiotaxia desencadeada pelo estimulo do acido linoleico, sao fonte de colagenase. Um grande numero de macrofagos assim como de fibroblastos e neutrofilos e encontrado no tecido que sofre resposta inflamatoria, contribuindo para a degradacao e remocao do colageno que se encontra em decomposicao no tecido necrotico. E importante lembrar que agentes antinflamatorios e corticoesteroides bloqueiam a conversao dos fosfolipideos requeridos para a sintese de PGE2, inibindo assim a producao da colagenase pelos macrofagos. O desbridamento autolitico e seletivo, nao e invasivo e nao causa dano ao tecido sadio. Pode tambem ser associado a outras tecnicas de desbridamento. Qualquer cobertura que mantenha a umidade no leito da ferida, ajudara tambem o desbridamento autolitico. Indicacao: o desbridamento autolitico esta indicado para todos os tipos de necroses inclusive para pacientes que nao suportam ou tem contra indicacao para utilizacao de outros tipos de desbridamento.

Observacao: e considerado o metodo mais lento de desbridamento e, dependendo do tipo de cobertura utilizada, pode provocar maceracao tecidual.