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Exame Fisico a ser realizado pelos profissionais de Enfermagem

1-INTRODUCAO 07
2-SEMIOTECNICA 07
3- SISTEMATIZACAO 07
4- METODOS DE AVALIACAO FISICA 08
4.1- Inspecao 08
4.2- Palpacao 09
4.3- Percussao 10
4.4-Auscultacao 11
4.5- Olfato 13
4.5.1- Preparo para o exame 13
4.5.2- Preparo do ambiente 13
4.5.3- Preparo do Equipamento 13
4.5.4- Preparo fisico do paciente 13
5- PREPARO PARA O EXAME 14
5.1- Preparo do Ambiente 14
5.2- Preparo do Equipamento 15
6- TEGUMENTO 16
6.1- Pele, Cabelo e Couro Cabeludo 17
6.2- Unhas 18
7- CABECA E PESCOCO 19
7.1- Cabeca 19
7.2- Olhos 20
7.3- Acuidade visual 20
7.4- Campo visual 22
8- MOVIMENTOS EXTRA-OCULARES 23
9- AVALIACAO DAS ESTRUTURAS EXTERNAS 24
10- EXAME OFTALMOSCOPICO 26
10.1- Orelhas 27
11- PAVILHAO AURICULAR 27
12- CONDUTO AUDITIVO E MEMBRANA TIMPANICA 28
13- ACUIDADE AUDITIVA 29
13.1- Nariz e Seios Nasais 30
14- NARIZ. 30
15- SEIOS NASAIS 31
15.1- Boca e faringe 32
16- BOCA. 32
17- FARINGE 33
17.1-pescoco 34
17.2- Nodulos Linfaticos 34
18- GLANDULA TIREOIDE 35
19- TORAX E PULMAO 35
19.1 Torax Posterior 36
19.2 Torax Lateral 37
19.3 Torax Anterior 38
20 CORACAO E SISTEMA VASCULAR 39
20.1 Coracao 39
20.1.1 Inspecao e palpacao 40
20.1.2 Percussao 40
20.1.3 Ascultacao 40
20.1.4 Sopros 41
21 SISTEMA VASCULAR 41
21.1 Arterias Carotidas 42
21.2 Veias Jugulares 42
21.3 Exame de veias e Arterias Perifericas 42
22 MAMAS 46
22.1 Mamas Femininas 46
22.1.1 Inspecao 46
22.1.2 Palpacao 46
22.2 Mamas Masculinas 47
23 ABDOMEN 47
23.1 Inspecao 48
23.2 Ascultacao 48
23.3 Percussao 48
23.4 Palpacao 49
24 GENITALIA FEMININA E RETO 49
24.1 Preparo do Paciente 49
24.2 Genitalia Externa 50
25 SINAIS VITAIS 52
25.1 Temperatura Corporea 52
25.1.1 Fatores que Alteram a Temperatura Corporea 52
25.1.2 Febre 53
25.1.3 Medicao da Temperatura Corporea 54
25.1.4 Diretrizes para Medicao da Temperatura 54
26 RESPIRACAO 56
26.1 Avaliacao dos Movimentos Respiratorios de um Paciente 57
26.2 Frequencia 58
26.3 Amplitude 58
26.4 Ritmo 58
26.5 Alteracoes na Respiracao 59
27 PRESSAO ARTERIAL 60
27.1 Fisiologia da Pressao Sanguinea Arterial 60
27.2 Variacoes na Pressao Sanguinea 61
27.3 Equipamento para Medicao da Pressao Sanguinea 62
27.4 Verificacao da Pressao Sanguinea 62
27.4.1 Auscultacao 63
27.4.2 Verificacao em Criancas 63
27.4.3 Palpacao 64
27.4.4 Verificacao da Pressao Arterial nas Extremidades Inferiores 64

1 Introducao

Terminada a anaminese, passa-se ao exame fisico.
O medico, cuja percepcao foi agucada pela experiencia, comeca, consciente ou inconscientemente, o exame fisico tao logo avista o paciente (obesidade, grandes deformidades, aspecto incomum da pele, movimentos involuntarios e posicao anormal no leito sao notados num relance).
O exame fisico pode ser dividido em duas partes: 1) constitui o que se costuma designar de exame fisico geral, somatoscopio ou ectoscopio. 2) corresponde ao exame dos diferentes sistemas e aparelhos que tem metodologia propria.
Constituem preliminares para um adequado exame fisico geral os seguintes elementos:
Local adequado
Iluminacao adequada
Posicao do paciente, o qual podera estar deitado, sentado ou mesmo de pe, dependendo de suas condicoes e do que se ira investigar.
A parte a ser examinada deve ser descoberto, o que sera feito sem ofender o pudor do paciente.
Dispor de instrumentos e aparelhos rotineiros.

2 Semiotecnica

O exame fisico geral e realizado pela inspecao e palpacao, havendo varias manobras baseadas nestes procedimentos fundamentais que irao sendo descritas nos momentos oportunos.

3 Sistematizacao

Sugerimos que seja obedecida esta sequencia:
Avaliacao do estado geral
Facies
Atitude e decubito preferido no leito
Atitude na posicao de pe ou postura
Movimentos involuntarios
Biotipo ou tipo morfologico
Altura e outras medidas antropometricas
Peso
Desenvolvimento fisico
Temperatura corporal
Febre
Pele
Mucosas
Tecido celular subcutaneo e paniculo adiposo
Musculatura
Veias superficiais
Circulacao colateral
Edema
Enfisema subcutaneo
Avaliacao do estado de nutricao
Avaliacao do estado de hidratacao
Fala e linguagem
Marcha
Avaliacao do nivel de consciencia.

4 Metodos de avaliacao fisica.

4.1 Inspecao

O profissional inspeciona ou examina visualmente o paciente para detectar sinais fisicos. Em primeiro lugar ele aprende a reconhecer as caracteristicas fisicas normais, para entao passar a distinguir aquilo que foge da normalidade. E necessaria muita experiencia para reconhecer as variacoes normais entre os pacientes, assim como as variacoes de normalidade de um paciente em particular. A extensao dos achados dependera de o profissional utilizar uma abordagem metodica, certificando-se de que todas as areas sejam inspecionadas completamente. A qualidade dessa inspecao dependera da disposicao do profissional em gastar o tempo necessario a um exame completo.
Iluminacao adequada a exposicao total da parte do corpo para exame sao fatores essenciais para uma boa inspecao. Cada area deve ser inspecionada quanto ao tamanho, aparencia, coloracao, simetria, posicao e anormalidades. Se possivel, cada area inspecionada deve ser comparada com a mesma area no lado oposto do corpo. Para inspecionar as cavidades do corpo, uma fonte adicional de iluminacao e necessaria. O profissional que faz uma investigacao minuciosa durante uma inspecao obtera muitas informacoes sobre o paciente. Os achados resultantes de uma inspecao assim realizada, poderao levantar questoes que exijam um exame mais profundo. A palpacao e frequentemente utilizada durante ou apos a inspecao.

4.2 Palpacao

A avaliacao adicional das partes do corpo e realizada pelo sentido do tato. As maos podem medir delicada e sensitivamente sinais fisicos especificos; assim sendo, a palpacao e utilizada para o exame de todas as partes acessiveis do corpo. O profissional utiliza diferentes partes da mao para detectar caracteristicas como textura, temperatura e percepcao de movimentos. Para o paciente e importante estar relaxado e em posicao confortavel.A tensao muscular de um paciente durante a palpacao impede que o examinador utilize habilidade de modo eficiente. As areas mais delicadas sao examinadas por ultimo.
O profissional coloca sua mao sobre a area a ser examinada e aprofunda cerca de 1cm.Quaisquer areas sensiveis localizadas serao, posteriormente, examinadas mais detalhadamente.Apos a aplicacao da palpacao suave, intensifica-se a pressao para examinar as condicoes dos orgaos, tais como os do abdomen.O examinador pressiona a regiao aproximadamente 2,5 cm e neste trabalho o cuidado e regra geral. A palpacao profunda pode ser executada com uma das maos ou ambas(bimanualmente). Neste ultimo caso, uma das maos (chamada a mao sensitiva) fica relaxada e colocada sobre a pele do paciente, enquanto a outra mao (mao ativa) aplica a pressao para a mao sensitiva. A mao que fica por baixo nao exerce pressao diretamente e assim retem a sensibilidade necessaria para detectar as caracteristicas do orgao que esta sendo examinado. O profissional nao deve utilizar a palpacao sem ter antes considerado cuidadosamente o paciente e suas condicoes.Ele deve considerar a area do corpo a ser examinada e o motivo do uso da palpacao, alem de ser realmente habil para discriminar e interpretar o significado do que esta sendo percebido no exame.

4.3 Percussao

Esta habilidade requer maior pericia. A localizacao, tamanho e densidade de uma estrutura subjacente sao determinados atraves da percussao. Este metodo tambem ajuda a verificar anormalidades avaliadas atraves da palpacao e da auscultacao. Quando o examinador golpeia a superficie do corpo com um dos dedos, produzira uma vibracao e um som. Essa vibracao e transmitida atraves dos tecidos do corpo e a natureza do som vai depender da densidade do tecido subjacente. Atraves do conhecimento de como as varias densidades influem nos sons, o profissional sera capaz de localizar orgaos ou massas, de mapear seus limites e de determinar seu tamanho. Um som anormal sugere a presenca de massa ou substancia, tais como liquido dentro de um orgao ou cavidade do corpo.
A percussao direta envolve um processo de golpeamento da superficie do corpo diretamente com os dedos. Utilizam-se, tipicamente, um ou dois dedos. A percussao indireta e executada colocando-se o dedo medio da mao nao dominante do examinador (chamado de plessometro) firmemente contra a superficie do corpo. Mantendo a palma e/ou outros dedos afastados da pele, a ponta do dedo medio da mao dominante (chamado de plessor) golpeia a base da articulacao distal do plessometro. O examinador utiliza um golpe rapido e curto com o dedo plessor, mantendo o antebraco estacionario. O punho deve estar relaxado para conduzir adequadamente o golpe. Se o golpe nao for curto, se o plessometro estiver folgado ou se a palma da mao estiver em contato com a superficie do corpo, o som sera abafado ou suavizado, impedindo a transmissao para as estruturas subjacentes. A mesma forca deve ser aplicada a cada regiao a ser examinada de modo a permitir uma comparacao precisa de sons. Um golpe rapido e suave normalmente produz o som mais claro.
A percussao produz cinco tipos de som: timpanico, ressonancia, hiper-ressonancia, surdo e grave. Cada som e tipicamente produzido por certos tipos de tecidos subjacentes. Cada um desses sons e avaliado por sua intensidade, altura, duracao e qualidade.

4.4 Auscultacao

A auscultacao e o processo de ouvir os sons gerados nos varios orgaos do corpo para identificar variacoes do normal. Alguns sons podem ser percebidos com a orelha sem equipamento, embora a maioria deles so possa ser detectada atraves de um estetoscopio. Em primeiro lugar, o estudante precisa se familiarizar com os sons normais gerados pelos orgaos internos (por exemplo, as bulhas cardiacas ou o murmurio vesicular nos pulmoes). Os sons anormais poderao ser reconhecidos depois que o estudante aprender as variacoes sonoras normais. O profissional tera mais sucesso na execucao da auscultacao, se conhecer os tipos de sons provenientes de cada estrutura do corpo e localizacao das areas onde esses sons podem ser mais facilmente percebidos.
Para se tornar suficientemente habil em auscultacao, o profissional precisa Ter boa acuidade auditiva, um bom estetoscopio e o conhecimento sobre como utilizar esse equipamento adequadamente.
Um profissional precisa ficar familiarizado com o estetoscopio antes de tentar utiliza-lo em um paciente. Sera muito util praticar esse metodo utilizando o equipamento em um colega. Um grande numero de sons estranhos gerados pelo movimento do tubo de borracha ou do conjunto receptor do torax vao interferir na auscultacao dos sons dos orgaos. Ao produzir deliberadamente esses sons, o profissional pode reconhece-los e desconsidera-los durante um exame real.


As quatro caracteristicas de um som sao a frequencia ou altura, intensidade ou sonoridade, qualidade e duracao. A frequencia de uma vibracao e o numero de ciclos de ondas gerados por segundo pelo objeto em vibracao. Quanto maior a frequencia, maior sera a altura de um som e vice-versa. A sonoridade e a amplitude da onda sonora produzida por um objeto em vibracao. Uma onda de energia sonora elevada produzira altas amplitudes, resultando em um ruido intenso. Os sons auscultados sao geralmente descritos como altos ou suaves. A qualidade e utilizada para distinguir sons de frequencia e sonoridade semelhantes, resultantes de fontes diferentes. Termos como sopro, assovio ou crepitacoes descrevem a qualidade do som. Um som tambem varia quanto a duracao ou extensao de acordo com o numero de vibracoes continuas. Essas vibracoes podem ser diminuidas ou abafadas pela resistencia do atrito. Camadas de tecidos moles abafam a duracao de sons provenientes dos orgaos internos profundos. A duracao de um som pode ser curta, media ou longa.
4.5 Olfato

Enquanto realiza a avaliacao fisica, e tambem importante que o profissional esteja familiarizado com a natureza e significado dos odores do corpo

4.5.1 Preparo para o exame
O paciente devera estar devidamente preparado tanto fisica quanto psicologicamente, de modo que o profissional possa conduzir sem dificuldades e com o minimo possivel de interrupcoes.

4.5.2 Preparo do ambiente
O ambiente devera ser adequado p/ o exame em local privado e com todo equipamento necessario e disponivel. O profissional devera eliminar todas as fontes de ruidos estranhos e tomar os devidos cuidados para evitar interrupcoes por parte da equipe de saude durante o exame. Durante partes do exame, quando o paciente esta em posicao de supinacao, a cabeceira da mesma podera ser levantada cerca de 30 grau. Pode-se tambem fornecer ao paciente um pequeno travesseiro, ao examinador o paciente no leito, o profissional podera eleva-lo, de modo a facilitar o acesso as partes do corpo que estao sendo examinadas.

4.5.3 Preparo do Equipamento
O profissional deve ter todo o equipamento necessario pronto e disponivel antes de iniciar o procedimento. Se possivel, tanto o equipamento a ser utilizado como as maos do examinador deverao estar aquecidos. Todo o equipamento deve ser verificado quanto ao funcionamento adequado.

4.5.4 Preparo fisico do paciente
O conforto fisico do paciente e vital para o exito do exame. Antes de dar inicio ao processo, o examinador deve perguntar se o paciente que utilizar o banheiro. A bexiga e os intestinos vazios facilitarao o exame do abdomen, da genitalia e do reto. Esta e tambem uma boa ocasiao para a coleta de urina e fezes.
O preparo fisico tambem inclui verificar se o paciente esta adequadamente vestido e coberto. Deve-se proporcionar o ele privacidade e tempo suficiente para se despir. Apos o paciente ter tirado a roupa e vestido a camisola, ele devera sentar-se ou deitar-se na mesa de exames com o lencol sobre o colo ou tronco inferior. O examinador deve se certificar de que o paciente permanece aquecido, para isto evitando correntes de ar, controlando a temperatura da sala e providenciar cobertores adequados. O examinador deve se certificar de que o paciente esta confortavelmente acomodado.

5 Preparo para o Exame

Em nenhum momento deve se conduzir qualquer parte de um exame fisico ao acaso. O preparo inadequado pode facilmente resultar em achados incompletos e incorretos. O ambiente devera ser adequado para o exame e todo o equipamento necessario devera estar disponivel. O paciente devera estar devidamente preparado tanto fisica quanto psicologicamente, de modo que o profissional possa conduzir o exame sem dificuldades e com o minimo possivel de interrupcoes.

5.1 Preparo do Ambiente

Os pacientes podem ser examinados em uma sala especial ou no quarto.Independentemente do local, a area deve ter:
Facil acesso a um banheiro;
Uma porta ou uma cortina para garantir privacidade, ou ate mesmo o uso de divisorias;
Calor adequado ao conforto do paciente;
Eliminar todas as fontes de ruidos estranhos e tomar os devidos cuidados para evitar interrupcoes por parte da equipe de saude durante o exame;
Uma mesa ou uma cama forrada e confortavel;
Espaco suficiente para a movimentacao de cada lado do paciente;
Iluminacao apropriada;
Instalacoes para lavagem das maos;
Balcao ou superficie limpa para colocar o equipamento;
Um container para receber itens sujos.

5.2 Preparo do Equipamento

Nenhum paciente gosta que o exame se prolongue alem do tempo necessario. Alem sendo, o profissional deve ter todo o equipamento necessario pronto e disponivel antes de iniciar o procedimento. Se possivel tanto o equipamento a ser utilizado como as maos do examinador deverao estar aquecidos. Todo o equipamento deve ser verificado quanto ao funcionamento adequado.
Para um exame basico, ha necessidade dos seguintes materiais:
Luvas;
Avental para o paciente;
Lencol de papel ou de tecido;
Balanca;
Termometro;
Estetoscopio;
Esfigmomanometro;
Instrumento para exame de garganta;
Abaixador de lingua;
Diapasao e relogio de pulso com marcador de segundos;
Formulario e caneta.
6 Tegumento

A pele ou tegumento fornece a protecao externa do corpo, regula sua temperatura e age como orgao sensorial para a dor, temperatura e toque.A avaliacao do sistema tegumentar inclui a pele, cabelos, couro cabeludo e unhas. O profissional deve inicialmente observar todas as superficies da pele e avalia-la gradualmente enquanto sao examinados outros sistemas do corpo.Ele utiliza os achados da avaliacao para determinar os tipos de medidas de higiene necessarios para a manutencao da integridade do tegumento.Dois metodos de avaliacao fisica, a inspecao e a palpacao, sao utilizados para medir a funcao e integridade do tegumento.

6.1 Pele, Cabelo e Couro Cabeludo.

E fundamental que a regiao da pele em exame esteja absolutamente iluminada durante o processo.O exame comeca com a inspecao da coloracao da pele, umidade, temperatura, textura e turgor.Deve-se observar cuidadosamente a presenca de edemas ou quaisquer lesoes.
A coloracao da pele varia de pessoa para pessoa e tambem conforme a regiao do corpo. A pigmentacao da pele normal, varia, quanto a tonalidade, do marfim ao marrom escuro.O profissional deve aprender a direcionar a inspecao para as regioes de pigmentacao anormal e para os locais onde as anormalidades sao mais facilmente identificadas.
A hidratacao da pele e das membranas mucosas ajuda a revelar a concentracao liquida do corpo, alteracoes no tegumento e a regulagem da temperatura corporea.Pele excessivamente seca pode indicar desidratacao ou uso de quantidades excessivas de sabao durante o banho.A transpiracao revela a tentativa do organismo em promover a perda de calor.As pontas dos dedos sao utilizadas para sentir a umidade da pele. Aquilo que parece estar fino e umido pode ser na realidade espesso e oleoso.Se houver quaisquer lesoes com drenagem liquida, deve-se, observar a coloracao, odor, quantidade e consistencia.
A temperatura da pele e mais corretamente avaliada palpando-se a pele com o dorso da mao; ela pode ser a mesma em todo o corpo ou pode variar em uma regiao especifica.A avaliacao da temperatura da pele e basica, sempre que o paciente tiver risco de apresentar interrupcao de circulacao. O profissional deve determinar se a pele do paciente e lisa ou enrugada por meio de suaves batidas aplicadas com as pontas dos dedos.A textura normalmente nao e uniforme em todo o corpo. alteracoes localizadas podem ser encontradas como resultado de traumas ou lesoes.
Para avaliacao do tugor (elasticidade da pele) da pele o examinador devera, com a ponta dos dedos segurar e soltar uma dobra de pele do dorso da mao ou antebraco do paciente. Em condicoes normais, a pele se eleva facilmente e ao ser liberada volta imediatamente a posicao de repouso.O paciente com turgor insatisfatorio nao apresenta capacidade rapida de recuperacao ao desgaste normal da pele. Uma diminuicao no tugor predispoe o paciente a fissuras cutaneas.
Ha dois tipos de pelos cobrindo o corpo: o terminal (cabelo longo, grosso e abundante facilmente visivel no couro cabeludo, axilas e regias pubica) e a penugem (pelos pequenos, delicados e suaves que cobrem todo o corpo, com excecao da palma das maos e dos pes). O profissional deve se preocupar, inicialmente, em avaliar a distribuicao, espessura, textura e lubrificacao dos peles.Alem disso, devera inspeciona-los para verificar a presenca de pediculoses (piolhos) e outros parasitas. Para uma avaliacao correta, o profissional devera estar familiarizado com a distribuicao normal dos pelos em homens e mulheres.Podem ocorrer alteracoes na textura, espessura e lubrificacao do couro cabeludo.Alguns disturbios nas funcoes do corpo como, por exemplo, febre, podem resultar em perda de cabelo. O cabelo e normalmente lubrificado pelo oleo das glandulas sebaceas, localizadas no foliculo capilar. O couro cabeludo e inspecionado quanto ao contorno e a presenca de lesoes. A separacao cuidadosa dos fios de cabelo em varios locais permite que o profissional tenha uma visao completa do couro cabeludo. Qualquer lesao deve ser avaliada utilizando-se as mesmas diretrizes ja descritas na parte relativa as lesoes de pele. Caso sejam encontradas massas ou escoriacoes pergunta-se ao paciente se ele sofreu algum trauma na cabeca.Verrugas no couro cabeludo podem indicar caspa ou psoriase.

6.2 Unhas

As unhas tambem refletem o estado geral de saude de um individuo.Normalmente, as unhas sao transparentes, lisas, convexas, com a base rosada e as pontas claras e translucidas.Em pacientes de raca negra, uma pigmentacao negra ou marrom existe normalmente entre a unha e a raiz.Em condicoes normais, as unhas crescem em ritmo constante, esse crescimento, porem, pode ser alterado por doenca sistemica ou lesoes diretas.As unhas devem ser inspecionadas quanto a coloracao, espessura, formato e curvatura.A coloracao das unhas e um bom indicador da oxigenacao sanguinea do corpo.A cianose provoca uma aparencia azulada na base da unha; palidez transparente e resultado de anemia.Unhas finas podem ser indicativas de doencas nutricionais.alteracoes no formato e curvatura das unhas sao indicativas de doenca sistemica.A palpacao das unhas avalia a adequacao da circulacao ou do suprimento capilar. Para a palpacao, o profissional aperta suavemente o dedo do paciente e observa a coloracao da base da unha.A seguir, com o polegar, aplica uma pressao firme e moderada na base da unha, de modo rapido, logo liberada.Enquanto existe a pressao, a base da unha fica esbranquicada ou palida; a coloracao rosada, entretanto deve voltar imediatamente apos a liberacao da pressao.Falha nesse mecanismo de retorno indica de imediato ocorrencia de insuficiencia circulatoria.
7 Cabeca e pescoco

Um exame da cabeca e do pescoco funciona como revisao da integridade das estruturas anatomicas, que inclui a cabeca, olhos, orelhas, nariz, boca, faringe e pescoco (linfonodos, arterias carotidas, glandula tireoide e traqueia). As arterias carotidas tambem podem ser avaliadas durante o exame das arterias. O profissional precisa ter boa compreensao de cada area anatomica e de sua respectiva funcao fisiologica normal. Para a avaliacao da cabeca e pescoco utilizam-se os metodos de inspecao, palpacao e auscultacao, sendo que inspecao e palpacao sao, com frequencia, executadas simultaneamente.

7.1 Cabeca

O profissional deve inspecionar a cabeca do paciente observando tamanho, forma e contornos. O cranio e geralmente arredondado, com proeminencias na regiao frontal anteriormente na area occipital posteriormente. As deformidades cranianas locais sao tipicamente provocadas por traumas. Em criancas, uma cabeca muito grande pode ser resultado de anomalias congenitas ou acumulo de liquido cerebroespinhal nos ventriculos (hidrocefalia). Os adultos podem apresentar cabeca com dimensoes maiores devido a secrecao excessiva do hormonio de crescimento (acromegalia).

7.2 Olhos

Um bom programa preventivo de saude exige que os pacientes com menos de 40 anos de idade facam um exame completo de visao a cada tres ou cinco anos. Apos essa idade, o exame devera ser feito a cada dois anos particularmente com o objetivo de pesquisa para a existencia de glaucoma. E importante que o profissional ensine ao paciente os sintomas mais comuns de disturbios oculares, incluindo dor, fotofobia (sensibilidade a luz), queimacao, prurido, lacrimejamento em excesso, oscilacoes, diplopia (visao dupla), embacamento de visao e aureolas ao redor de focos de luz. A constelacao prematura de doencas oculares e de vital importancia.
O exame de olho inclui a avaliacao da acuidade visual, do campo de visao, dos movimentos extra-oculares e de suas estruturas interna e externa.

7.3 Acuidade visual.

A forma mais facil de iniciar a avaliacao da acuidade visual de um paciente e pedir a ele que leia qualquer material impresso disponivel. Deve haver iluminacao adequada. Se o paciente normalmente usa oculos, estes devem ser mantidos durante a leitura. O profissional deve saber se o paciente e alfabetizado e pode ler.
Um paciente com qualquer prejuizo da visao necessitara da ajuda do profissional na execucao de atividades cotidianas.
Para uma avaliacao mais exata da acuidade visual, utiliza-se a tabela ocular de Snellen. O paciente devera usar o oculos, a menos que estes tenham sido prescritos para leitura. Posiciona-se o paciente a uma distancia de 6m da tabela e pede-se a ele que tente a menor linha impressa possivel por tres vezes: uma com ambos os olhos, depois com cada olho em separado, enquanto o olho oposto e coberto com um cartao opaco.
A tabela de Snellen tem numeros padronizados ao final de cada linha impressa. O numerador e o numero 20 ou a distancia padrao do paciente em relacao a tabela. O denominador e a distancia a partir da qual o olho normal pode ler a tabela. A visao normal e 20/20. Quanto maior o denominador, menor sera a acuidade visual desse paciente. Por exemplo, um valor de 20/200 significa que o paciente, permanecendo a uma distancia de 20 pes (aproximadamente 6m), podera ler uma linha que uma pessoa com visao normal pode ler a 200 pes de distancia (aproximadamente 60m).

7.4 Campo visual.

Quando uma pessoa olha para frente, todos os objetos na periferia podem normalmente ser visualizados. Para a avaliacao dos campos visuais, o profissional coloca o paciente em pe ou sentado a uma distancia de 60cm, ao nivel dos olhos do examinador. O paciente fecha ou cobre suavemente o olho e olha nos olhos do profissional que esta em posicao diretamente oposta. Ele fecha seu olho oposto de modo que o campo de visao fique sobreposto ao campo de visao do paciente. O enfermeiro move um dedo para fora do campo de visao e o traz de volta vagarosamente, e entao pergunta ao paciente quando ele ve o dedo se aproximar. Se o profissional perceber o dedo antes do paciente, isso revela que uma parte do campo de visao do paciente esta reduzida. O procedimento e repetido para cada campo visual.

8 Movimentos extra-oculares.

O movimento de cada olho e dirigido por um conjunto de seis pequenos musculos. Os olhos se movem em paralelo um ao outro, em cada direcao do olhar. Quando o paciente olha para frente diretamente para o profissional, ele segue o movimento do dedo do examinador atraves dos oito olhares cardeais. O dedo e mantido a uma distancia confortavel (15 a 30 cm) do paciente. Este olha para a direita, para a esquerda, para cima, para baixo e diagonalmente para cima e para baixo, para esquerda e para direita. O dedo do examinador fica dentro do campo normal de visao. O paciente nao devera mover ou virar a cabeca. A medida que ele olha em cada uma dessas direcoes, o examinador move o dedo vagarosamente e suavemente.
O profissional observa entao o movimento paralelo do olho, a posicao da palpebra superior em relacao a iris e a presenca de movimentos anormais como, por exemplo, nistagmo, que e uma pequena oscilacao ritmica dos olhos. O profissional pode provocar esta oscilacao em um paciente com movimentos normais dos olhos, simplesmente fazendo com que ele olhe o mais longe possivel a esquerda ou a direita. Quando os olhos se movem em cada direcao do olhar, a palpebra superior so cobre discretamente a iris.
Disturbios no movimento ocular refletem lesoes locais nos musculos e estruturas de suporte do olho ou, ainda, a existencia de um disturbio dos nervos cranianos que inervam estes musculos.

9 Avaliacao das estruturas externas.

Para inspecionar a posicao e o alinhamento dos olhos, o profissional fica de pe, diretamente em frente ao paciente, ao nivel dos olhos e pede a ele que olhe para seu rosto. Em primeiro lugar, ele observa a posicao e o alinhamento dos olhos. Estes sao normalmente paralelo um ao outro. A saliencia dos olhos, a exoftalmia, e normalmente provocada por um disturbio da tireoide. Se os olhos assumem posicoes cruzadas ou dirigidos para diferentes direcoes, e estrabismo, uma condicao que envolve alteracoes neuromusculares ou um defeito hereditario na posicao do olho.
As sobrancelhas sao inspecionadas quanto a quantidade de pelos e movimentos. Elas sao normalmente simetricas. A perda ou ausencia de pelos indica disturbios hormonais. Se for observada a presenca de pele descamativa ao redor das sobrancelhas, pergunta-se ao paciente se ele apresenta irritacao cronica do olho. As sobrancelhas sao frequentemente afetadas por uma forma de seborreia, cujas particulas penetram nas palpebras, provocando irritacao. Se o paciente nao for capaz de mover as sobrancelhas, deve-se suspeitar da ocorrencia de paralisia do nervo facial.
Quando os olhos estao em posicao normal, as palpebras nao cobrem a pupila e a esclerotica nao pode ser visualizada acima da iris. A queda anormal da palpebra sobre a pupila e chamada de ptose; esta anomalia e provocada por edema ou lesao do terceiro nervo craniano. Pode-se tambem observar a existencia de posicionamento irregular das palpebras e uma lesao neste local pode provocar uma irritacao na membrana conjuntiva.
As palpebras tambem deverao ser inspecionadas quanto a coloracao, edemas e a eventual presenca de lesoes. Normalmente, as palpebras tem a mesma cor da pele do paciente. Hiperemia palpebral indica inflamacao ou infeccao da regiao. Insuficiencia renal e cardiaca ou alergias podem provocar a formacao de edema das palpebras, impedindo-as de se fecharem. Caso existam lesoes, estas devem ser inspecionadas quanto a suas caracteristicas tipicas, alem da presenca de desconforto ou drenagem.
A superficie anterior do olho, composta da cornea sensitiva e da conjuntiva, e umedecida ou lubrificada pelas lagrimas produzidas pela glandula lacrimal. Esta glandula esta localizada na parede superior externa da regiao anterior da orbita. As lagrimas escorrem da glandula pela superficie do olho ate o ducto lacrimal, localizado no canto nasal ou canto interno do olho. Essa glandula pode ser num local de aparecimento de tumores ou infeccoes. Assim a regiao da glandula deve ser inspecionada quanto a presenca de edema ou hiperemia e palpada suavemente para a verificacao da sensibilidade. Em condicoes normais essa glandula nao e percebida. O ducto nasolacrimal pode ficar obstruido, bloqueando o fluxo lacrimal. O profissional deve verificar a existencia de lacrimejamento excessivo ou edema no canto interno. Uma leve palpacao desse ducto na palpebra inferior, por dentro da borda orbital, podera provocar a regurgitacao das lagrimas.
A conjuntiva bulbar cobre a superficie exposta do globo ocular ate o limite superior da cornea. A conjuntiva da palpebra e a membrana delicada que contorna as palpebras. Essa conjuntiva e normalmente transparente permitindo que o examinador observe os delgados vasos sanguineos subjacentes que lhe dao uma coloracao rosada. A esclerotica pode ser vista sob a conjuntiva bulbar e apresenta uma coloracao de porcelana branca.
Para que a exposicao seja adequada as palpebras deverao estar retraidas sem que se faca pressao sobre o globo ocular. A palpebra inferior e pressionada suavemente com o polegar colocado contra a orbita e o paciente e solicitado a olhar para cima. Muitos pacientes comecam a piscar, dificultando o exame. Geralmente o proprio paciente pode pressionar a palpebra para facilitar o trabalho do examinador. A coloracao da conjuntiva e a presenca de edema devem ser observadas. Uma conjuntiva palida e resultado de anemia, enquanto uma aparencia bastante avermelhada e sinal de inflamacao.
Utiliza-se uma tecnica especial para a inspecao da conjuntiva da palpebra superior. Pede-se ao paciente para olhar para baixo e relaxar os olhos e evitar qualquer movimento subito. A palpebra superior e suavemente segura e os cilios sao puxados para baixo e para frente. Coloca-se um cotonete com a extremidade a 1cm acima da palpebra. O profissional puxa a palpebra superior para baixo fazendo a reversao. Apreensao suave dos cilios superiores mantem a palpebra evertida. Apos a inspecao, os cilios sao suavemente puxados para frente e pede-se ao paciente que olhe para cima. A palpebra voltara a sua posicao normal.
Ao se direcionar um foco de luz atraves da pupila e na retina, estimula-se o terceiro nervo craniano que enerva os musculos da iris provocando uma constricao. Qualquer anormalidade que exista no caminho desde a retina, e atraves dos nervos ate a iris provocara alteracao na habilidade das pupilas em reagir a luz.
O profissional deve observar as pupilas quanto ao formato, tamanho, uniformidade, acomodacao e reacao a luz. Estas sao geralmente arredondadas e iguais em tamanho. Pupilas dilatadas ou contraidas podem ser o resultado de disturbios neurologicos ou efeitos de medicamentos oculares. A iris ao redor da pupila deve ser inspecionada para verificar a existencia de defeitos ao longo de suas margens. Os reflexos pupilares incluem reacoes a luz e acomodacao e deverao ser testados em uma sala suavemente escurecida. Quando o paciente estiver olhando diretamente para frente o examinador trara a lanterna a partir do campo lateral ao rosto do paciente, dirigindo o foco de luz diretamente para a pupila. Se o paciente olhar para a luz, havera uma falsa reacao a acomodacao. A pupila iluminada diretamente se contrai, provocando uma contracao consensual da pupila oposta. O profissional deve observar a rapidez do reflexo.
Para testar a acomodacao, o examinador mantem um dedo aproximadamente 10 a 15cm afastado do nariz do paciente. Este e solicitado a olhar para o dedo e em seguida para a parede mais distante. As pupilas normalmente se contraem ao olhar para o dedo do examinador e se dilatam ao olhar para a parede.

10 Exame oftalmoscopico.

Visando a inspecao completa das estruturas internas do olho, o profissional deve aprender a utilizar um oftalmoscopico. Esta habilidade exige muita pratica e geralmente so e desenvolvida por especialistas em enfermagem ou clinicos. O oftalmoscopico compoe-se de um tubo movido a pilha provido de uma fonte de luz, dois discos ou mostradores e um orificio de observacao. Os mostradores controlam a quantidade de emissao de luz, enquanto os discos ajustam as lentes do equipamento. Em uma sala levemente escurecida, com o paciente e o examinador sentados, esse focaliza a luz na pupila do paciente. A luz passa atraves da pupila para iluminar o fundo do olho que inclui a retina, a coroide, o disco do nervo optico, a macula, a fovea central e os vasos da retina. Para o sucesso do exame e muito importante que o profissional esteja relaxado e com os olhos abertos ao olhar atraves do aparelho. Girando as lentes, as estruturas internas serao melhor focalizadas. O examinador inspeciona a regiao quanto ao tamanho, coloracao e claridade do disco optico, integridade dos vasos, presenca de lesoes da retina e aparencia da macula e da fovea. Em condicoes normais, observam-se os seguintes aspectos: um disco do nervo optico claro e amarelado; retina roseo-avermelhada; arterias em vermelho-vivo e veias em vermelho-escuro; uma razao de 3:2 de veias para arterias, em relacao ao tamanho; a macula avascular.
10.1 Orelhas

O profissional deve inspecionar as estruturas da orelha media e externa, palpar as estruturas externas e avaliar a acuidade auditiva do paciente. Durante a avaliacao, o profissional deve perguntar ao paciente se ele tem sentido dor, prurido, secrecao, tinido (zumbido) ou alteracoes na capacidade de audicao. Cada sintoma ajuda a determinar a natureza do problema do paciente.

11 Pavilhao auricular.

O profissional examina a localizacao dos pavilhoes, seu tamanho e simetria. Normalmente ficam nivelados um em relacao ao outro. O ponto superior de ligacao com a cabeca fica em uma linha reta com o canto lateral do olho. Orelhas de implantacao baixa sao um sinal de anormalidade congenita. O pavilhao auricular deve ser suavemente palpado para verificar a presenca de lesoes. Se o paciente manifestar dor ou se o ouvido tiver o aspecto de inflamacao, o pavilhao e tracionado e pressiona-se o trago. Se a dor aumentar com a palpacao, provavelmente esta presente uma infeccao no ouvido externo. O profissional deve examinar mais cuidadosamente a presenca de secrecao na orelha e o tamanho do meato auditivo externo tambem deve ser observado. Uma secrecao amarelada ou esverdeada e um sinal de infeccao. O meato nao deve estar edemaciado ou obstruido.

12 Conduto auditivo e membrana timpanica.

As estruturas mais profundas da orelha media e externa so pode ser observadas com o uso de um otoscopio. Um especulo auditivo especial e acoplado ao tubo de bateria do oftalmoscopio. Os especulos estao disponiveis em diferentes tamanhos para se adaptarem ao tamanho do conduto auditivo dos pacientes. Para melhor visualizacao, deve ser usado o maior especulo que puder ser confortavelmente adaptado ao conduto auditivo.
Antes de inserir o especulo, o examinador devera verificar a existencia de corpos estranhos na abertura do conduto auditivo. E muito importante que o paciente evite movimentos de cabeca durante o exame, para prevenir quaisquer lesoes do conduto auditivo e da membrana timpanica. Criancas e bebes precisam ser controlados. Os bebes devem ficar em posicao de supinacao, com a cabeca voltada para um lado, com os bracos seguros firmemente nas laterais do corpo. Criancas maiores poderao ficar sentadas no colo dos pais, com as pernas seguras entre os joelhos dos pais.
Para a insercao correta do especulo, o profissional pede ao paciente que incline a cabeca suavemente sobre o ombro oposto. Nos adultos, o trabalho e facilitado tracionando-se o pavilhao para cima ou para tras, para retificar o conduto auditivo. Nos bebes, o pavilhao auricular e tracionado para tras e para baixo e em criancas maiores, pra tras e para cima. O profissional insere o especulo, cuidando para nao lesar o revestimento do conduto. A pele nesse revestimento e muito fina e sensivel a qualquer pequeno trauma.
O profissional identifica a presenca de cerume (cera do ouvido) e verifica a existencia de lesoes, corpos estranhos ou secrecao no conduto. Um conduto avermelhado indica inflamacao. Durante o processo o examinador pergunta ao paciente sobre o modo como o conduto auditivo e normalmente limpo, prevenindo-o sobre o perigo da insercao de objetos pontiagudos nessa regiao. Deve-se evitar o uso de cotonetes para a limpeza dos ouvidos, pois estes dispositivos provocam a sedimentacao do cerume no fundo do conduto auditivo.
A luz do otoscopio permite a visualizacao da membrana timpanica. O profissional precisa estar familiarizado com as referencias anatomicas mais comuns e sua respectiva aparencia. Move-se o otoscopio vagarosamente para a visualizacao total da membrana timpanica e da sua periferia. Em condicoes normais, a membrana timpanica e translucida ou cinza-perolado. Em virtude do seu posicionamento que fica em angulo afastado ao conduto auditivo, a luz do otoscopio aparece mais em forma de cone do que de circulo. O umbo fica proximo ao centro da membrana timpanica, atras da qual se encontra a insercao do martelo. Na posicao superior da membrana timpanica encontra-se uma estrutura semelhante a uma saliencia arredondada, formada por uma pequena protuberancia subjacente do martelo. O examinador deve proceder cuidadosamente para assegurar-se da existencia de rupturas ou laceracoes na membrana timpanica.

13 Acuidade auditiva.
Existem tres tipos de perda auditiva: conducao, neurossensorial e mista. Uma perda auditiva por conducao envolve a interrupcao das ondas sonoras enquanto sao transmitidas da orelha externa para a coclea da orelha interna, uma vez que essas ondas nao sao transmitidas atraves das estruturas das orelhas externas e medias. Uma perda neurossensorial envolve a orelha interna, o nervo auditivo ou o centro auditivo do cerebro. O som e conduzido atraves das estruturas das orelhas externa e media, mas a continuidade da transmissao sonora e interrompida em algum ponto alem dos ossiculos. Uma perda mista envolve a combinacao dos dois tipos de perda auditiva ja discutidos (conducao e neurossensorial). Os pacientes sob maior risco de perda auditiva sao aqueles que trabalham em ambientes nos quais os ruidos sao muito intensos.
Um teste simples de avaliacao de perda auditiva, consiste em solicitar ao paciente que tape uma das orelhas durante certo tempo com um dos dedos. O profissional deve permanecer a uma distancia de aproximadamente 30 cm, expirar totalmente e murmurar suavemente alguns numeros no ouvido livre. Ele deve cobrir a boca ou pedir ao paciente para fechar os olhos, impedindo a leitura labial. Se necessario o profissional pode elevar gradualmente a intensidade da voz ate que o paciente possa repetir corretamente os numeros murmurados.
O uso de um diapasao e um teste mais refinado para a determinacao da natureza de uma perda auditiva. Batendo-se o diapasao contra a palma da mao, o examinador cria uma coluna vibratoria que emite ondas sonoras. Para testar a acuidade auditiva do paciente nos ouvidos, o profissional coloca o diapasao em vibracao firmemente contra a area central da testa do paciente pedindo a ele que indique onde o som e percebido. Em condicoes normais o som pode ser percebido igualmente pelas orelhas. Um segundo teste, envolve a colocacao do diapasao em vibracao primeiro sobre o osso mastoide. Quando o paciente deixa de ouvir o som, o examinador coloca o diapasao em frente ao pavilhao auricular. Em condicoes normais o paciente voltara a ouvir o som, pois a conducao pelo ar e mais duradoura que aquela efetuada atraves da estrutura ossea.
Caso a acuidade auditiva esteja alterada, o profissional devera encaminhar o paciente a um medico. Ele devera tomar todo o cuidado para assegurar uma comunicacao efetiva com o paciente. Permanecer em pe, no mesmo lado em que a audicao esta intacta, falar com ele em um tom de voz normal e claro e olhar para ele de frente de modo que ele possa ver os labios e o rosto, sao metodos simples aplicados para ajudar o paciente ao ouvir melhor a conversa.



13.1 Nariz e Seios Nasais

Avalia-se a integridade do nariz e dos seios nasais pela inspecao e palpacao. Sera util saber se a historia de enfermagem do paciente indica alergias, obstrucao nasal, epistaxe (sangramentos nasais), secrecoes, resfriados frequentes ou corrimentos pos-nasal.

14 Nariz.

Enquanto inspeciona o nariz do paciente, o profissional observa a existencia de assimetrias, inflamacoes ou deformidades. Traumas recentes podem provocar edema e descoloracao. Se existirem edema ou deformidades, o nariz deve ser palpado suavemente para verificacao de sensibilidade, edema e desvios subjacente. A mucosa nasal e o septo devem ser posteriormente examinados. Estas regioes podem ser superficialmente examinadas iluminando-se cada narina com uma lanterna em forma de caneta. Um especulo nasal e utilizado para uma inspecao mais delicada e para a visualizacao das conchas nasais mais profundas.
A extremidade anterior do nariz e examinada em primeiro lugar. O exame da mucosa verifica sua coloracao, presenca de lesoes, secrecoes, edema e evidencia de sangramento. A mucosa normal e rosea. A secrecao resultante de irritacoes nos seios e geralmente transparente e aquoso. Uma infeccao nos seios provoca uma secrecao amarelada ou esverdeada. Mucosa palida com secrecao transparente e sinal de processo alergico. Quando o paciente esta com a sonda nasogastrica, o profissional deve verificar rotineiramente o local para detectar a existencia de escoriacoes das narinas, caracterizadas por hiperemia e crostas na pele.
O paciente deve inclinar a cabeca suavemente para tras oferecendo ao examinador uma visao mais adequada do septo e das conchas nasais. O septo e inspecionado quanto a desvios, lesoes e vasos sanguineos superficiais. Um desvio de septo pode obstruir a respiracao e interferir a passagem de uma sonda nasogastrica.

15 Seios nasais.

O exame dos seios nasais e limitado a palpacao. Nos casos de alergias ou infeccao, o interior dos seios nasais se torna inflamado e edemaciado. O metodo mais efetivo para avaliacao da sensibilidade e a palpacao externa das areas frontal e maxilar da face. Uma suave pressao para cima detecta facilmente a sensibilidade e revela a gravidade da irritacao. A pressao nao deve ser aplicada aos olhos.

15.1 Boca e faringe
Para proceder a avaliacao da cavidade oral, o profissional se utiliza de uma lanterna em forma de caneta e um afastador de lingua ou uma simples atadura de gaze. De vez em quando, utiliza-se uma luva para a palpacao das lesoes. O examinador deve se posicionar sentado em frente ao paciente, ao nivel dos olhos.

16 Boca.
Solicita-se ao paciente que remova proteses, se for o caso. Esta e uma boa ocasiao para perguntar se ele sente dor na boca ou gengivas.
Deve-se inspecionar os labios quanto a coloracao, textura, hidratacao, contorno e presenca ou nao de lesoes. Quando o paciente abre a boca, o profissional visualiza os labios de uma extremidade a outra. Em condicoes normais, os labios sao rosados, umidos, simetricos e lisos.
Para examinar a mucosa oral interna, o profissional pede ao paciente para abrir a boca levemente e colocar o labio inferior afastado dos dentes. Repete-se o processo com labio superior. Inspeciona-se a mucosa quanto a coloracao, hidratacao, textura e presenca de lesoes, tais como ulcera, escoriacoes e cistos.
Para a visualizacao da mucosa oral, utiliza-se um afastador, ou atadura de gaze para retrair os labios. A lanterna ilumina a porcao mais profunda da mucosa. O paciente devera abrir a boca o maximo possivel, de modo a permitir que o profissional observe a coloracao da mucosa, sua textura e hidratacao. Em condicoes normais a mucosa tem uma cor rosa brilhante. Para pacientes com pigmentacao normal, a mucosa oral e um bom local para a verificacao de ictericia ou palidez. Em fumantes cronicos e alcoolatras pode-se verificar a presenca de manchas densas e esbranquicadas.
As gengivas devem ser examinadas quanto a coloracao, edema, retracao, sangramento e lesoes. Se o paciente usa proteses qualquer irregularidade ou lesao das gengivas pode provocar desconforto e prejudicar significativamente a mastigacao.
A lingua deve ser observada cuidadosamente em todos os lados e assoalho da boca deve ser verificado. O paciente deve relaxar a boca e colocar a lingua para fora, nao completamente. Utilizando a lanterna para iluminacao da regiao, o profissional examina a lingua quanto a coloracao, tamanho, posicao, textura, existencia de massas ou lesoes. Em condicoes normais a lingua deve possuir coloracao um pouco avermelhada com margens laterais lisas e moveis. Quando e projetada para fora, deve permanecer na linha media. O dorso da lingua nao deve ser excessivamente liso.
Este orgao e altamente vascular. Assim, deve-se tomar um cuidado extra ao se examinar esta area que constitui um local comum de origem de lesoes cancerosas orais. O paciente deve erguer a lingua para permitir a inspecao adequada. Observada a presenca de nodulos ou cistos o profissional devera palpa-los para verificar o tamanho, sensibilidade, consistencia e mobilidade. A regiao sobre a lingua e tambem um local onde aparecem lesoes cancerosas. Varicosidades podem ser observadas. Estas varicosidades, raramente causam problemas.
O paciente devera estender a cabeca para tras, mantendo a boca aberta para que o profissional possa examinar os palatos duro e mole. O palato duro ou ceu da boca localiza-se na parte anterior e o palato mole fica na parte posterior, estendendo-se ate a faringe. Os palatos sao examinados quanto a coloracao, formato e existencia de proeminencias osseas ou defeitos adicionais. E comum observar-se uma protuberancia ossea ou exostose entre os dois palatos.

17 Faringe.
O exame das estruturas da faringe e executado inicialmente com o objetivo de detectar infeccoes, inflamacoes ou lesoes. O paciente abaixa a cabeca suavemente para tras, abre bem a boca e diz a. O profissional coloca a ponta do afastador de lingua no terco medio da lingua, com cuidado para nao pressionar o labio inferior contra os dentes. Se o afastador for colocado muito para o terco anterior, a parte posterior da lingua se eleva formando uma protuberancia que impede a visao. Se o afastador de lingua for colocado na porcao posterior, o reflexo de vomito sera estimulado.
Com a ajuda de uma lanterna, o profissional examina primeiramente a uvula e o palato mole. Ambas as estruturas, inervadas pelo decimo nervo craniano (vago), deverao surgir na area central quando o paciente disser a. Examinam-se os pilares, anterior e posterior, verificando-se a existencia de tecido tonsilar (amigdalas). A faringe posterior e a ultima estrutura a ser examinada. Em condicoes normais, as estruturas da faringe sao roseas e bem hidratadas. Qualquer edema, petequias (pequenas hemorragias), lesoes ou exsudacao deverao ser registrados. Pacientes com problemas cronicos nos seios nasais geralmente apresentam uma exsudacao transparente que escorre pela parede posterior da faringe. Qualquer exsudacao amarelada ou esverdeada indica a presenca de infeccao. Um paciente com uma garganta tipicamente inflamada apresenta a uvula avermelhada e edematosa, e os pilares das amigdalas com a possivel presenca de exsudacao amarelada.

17.1 Pescoco

Os nodulos linfaticos da cabeca, as arterias carotidas, veias jugulares, glandula tiroide e traqueia estao localizados no pescoco. As diferentes estruturas do pescoco devem ser inspecionadas e palpadas. Utiliza-se tambem, para o exame, o metodo de ausculta.
Deve-se proceder ao exame com o paciente sentado. Ele ergue o queixo e inclina a cabeca para tras. O pescoco e inspecionado quanto a assimetria, edema massas ou cicatrizes. Observada a existencia de massas, estas devem ser palpadas para determinar tamanho, forma, sensibilidade, consistencia e mobilidade.

17.2 Nodulos Linfaticos

Um extenso sistema de nodulos linfaticos recebe a linfa da cabeca, orelhas, nariz, bochechas e labios. Utiliza-se uma abordagem metodica para o exame dos nodulos linfaticos, para evitar que um simples nodulo ou cadeia passem despercebidos. Ambos os lados do pescoco devem ser inspecionados e comparados. Durante a palpacao, o examinador fica em pe, atras ou ao lado do paciente, para facilitar o acesso a todos os nodulos. Com a ponta dos tres dedos medios de cada mao, o profissional palpa suavemente os nodulos, em movimentos circulares. Se houver pressao excessiva, os nodulos menores escapam ao exame e os palpaveis sao obliterados.
Os nodulos linfaticos, como locais de coleta de drenagem do liquido linfatico e aumentam de tamanho devido a infeccoes sistemicas e localizadas. Normalmente, um nodulo linfatico fica permanentemente aumentado apos uma infeccao grave; tais nodulos aumentados sao geralmente indolores. Os nodulos linfaticos podem se transformar em locais de formacao de tumores malignos. Essa malignidade pode ser caracterizada por um nodulo endurecido, imovel de formacao irregular e geralmente indolor.
18 Glandula Tireoide

A glandula tireoide fica na porcao inferior frontal do pescoco, na frente e em ambos os lados da traqueia, na qual e conectada atraves do istmo da traqueia e une os dois lobulos irregulares, em forma de cone. A avaliacao desta glandula e feita pela inspecao e palpacao.
O examinador fica em pe, na frente do paciente, e inspeciona a area inferior do pescoco que recobre a glandula tireoide, verificando a existencia de massas visiveis e a simetria. O paciente devera estender o pescoco e engolir, enquanto o profissional observa se essas manobras provocam um abaulamento da glandula. Em condicoes normais, a glandula nao e visualizada.
Para palpar a glandula, o examinador permanece na frente ou atras do paciente. Para uma abordagem da regiao posterior, o paciente deve abaixar o queixo e relaxar.


Figura 18. Palpacao dos nodulos linfaticos cervicais
Figura 19. Abordagem posterior para palpacao da glandula tireoide


19 Torax e Pulmao

A avaliacao fisica do torax e dos pulmoes deve considerar as funcoes vitais de ventilacao e respiracao desempenhadas pelos pulmoes. Se estes orgaos estiverem afetados por qualquer doenca, outros sistemas do organismo refletirao alteracoes de funcao. Por exemplo, a oxigenacao reduzida pode provocar alteracoes na agilidade mental de uma pessoa devido a sensibilidade do cerebro a baixos niveis de oxigenio. Um profissional bem preparado utiliza os dados de todos os sistemas para determinar a natureza das alteracoes pulmonares.
Os pulmoes e o torax sao avaliados nas regioes anterior, bilateral e posterior. Na regiao anterior, o examinador examina as linhas medias do esterno, da clavicula e axilar anterior, para registrar os laudos localizados. Nas areas laterais, os sinais mais importantes sao as linhas anterior, posterior e media da axila. A linha vertebral, que e delimitada ao longo dos processos espinhosos e a linha escapular que se estende verticalmente ao longo da ponta da escapula, sao os sinais mais importantes.
Durante o exame, o examinador devera ter em mente uma imagem da localizacao dos lobulos do pulmao. A localizacao do posicionamento de cada costela e muito importante para a identificacao de qual lobulo pulmonar esta sendo avaliado. O angulo de Louis, na juncao entre o manubrio e o corpo do esterno, e o ponto de partida para a localizacao anterior das costelas. O conhecimento da segunda costela a partir desse angulo facilita a localizacao e palpacao dos espacos intercostais em sequencia. O processo espinhoso da 3a vertebra toracica e 4a ,5a e 6a costelas servem, para localizar lateralmente os lobulos pulmonares. Os lobulos inferiores projetam-se lateral e anteriormente. Na regiao posterior, a ponta ou margem inferior da escapula fica aproximadamente ao nivel da 7a costela. Uma vez identificada esta costela, o examinador pode contar para cima para localizar a 3a vertebra toracica e alinha-la com as bordas internas da escapula, para poder localizar os lobulos posteriores.

19.1 Torax Posterior

O exame comeca com a inspecao do torax posterior. O paciente de estar sentado e com o torax descoberto. Ambos os lados do torax devem ser comparados durante a avaliacao.
Observa-se o formato do torax do paciente. Normalmente o contorno do torax e simetrico e ele e duas vezes mais largo que profundo. Uma crianca pequena tem a porcao de 1:1, com o torax apresentando um formato quase redondo. Contornos anormais sao causados por alteracoes congenitas e posturais. Doencas pulmonares cronicas tambem sao caracterizadas por um torax em forma de tonel.
O profissional deve inspecionar tambem o torax posterior para determinar a frequencia e o ritmo respiratorios . observa-se o torax como um todo. Em condicoes normais, ele se expande e relaxa regularmente com simetria de movimentos.
A palpacao do torax posterior avalia caracteristicas adicionais e conforma ou completa os laudos da avaliacao. O torax e palpado para detectar edemas ou massas, para a identificacao de areas de sensibilidade, para medir a expansao toracica e provocar a fremito tatil.
A expansao toracica e utilizada para determinar a profundidade da respiracao de um paciente. O examinador permanece atras do mesmo e coloca as maos na parte mais baixa da caixa toracica. As maos ficam e m paralelo, com os polegares aproximadamente 5 cm afastados apontando no sentido da coluna e os dedos apontados lateralmente. Pressionando-se os dedos na direcao da coluna, forma-se uma pequena dobra de pele entre os polegares. apos a expiracao, o paciente respira fundo e o movimento dos polegares do examinador e observado. Normalmente os polegares ficam separados de 3 a 5 cm durante a expansao. Os dois lados do torax devem se expandir de forma simetrica.
Durante a fala, o som criado pelas cordas vocais e transmitido atraves dos pulmoes para as paredes toracica. As ondas sonoras criam vibracoes que podem ser palpadas externamente. Estas vibracoes sao chamadas de fremitos tatil ou vocal. O acumulo de secrecoes mucosas, colapsos de tecidos pulmonares ou a presenca de lesoes pulmonares podem impedir que as vibracoes atinjam a parede toracica.
A percussao da parede toracica determina se o tecido subjacente esta cheio de ar , liquido ou solido. O paciente dobra o braco para frente, cruzando-os sobre o peito. Esta posicao permite a separacao da escapula, facilitando a melhor exposicao dos pulmoes ao exame. A presenca de massa pulmonar produzira um som grave. Um examinador podera percutir sobre uma regiao ossea para comparar os sons e certificar-se de estar identificando uma ressonancia.
A auscultacao avalia o movimento do ar atraves da arvore formada pela traqueia e bronquios. O ar normalmente flui pelas vias aereas em um padrao sem obstrucao. O reconhecimento dos sons criados pelo fluxo normal de ar permite ao profissional identificar os sons causados pela obstrucao das vias respiratorias.
O profissional ausculta os sons respiratorios normais e anormais ou sons adventicios. Os sons normais diferem quanto a natureza, dependendo da regiao pulmonar que esta sendo auscultada. Os murmurios normalmente percebidos no torax posterior incluem os broncovesiculares e os vesiculares. Esses sons sao suaves, moderados e baixos e a fase de inspiracao e aproximadamente 3 vezes mais prolongada que a de expiracao. A localizacao dos sons, assim como suas caracteristicas especificas, deverao ser observadas, assim como a ausencia de sons respiratorios.

19.2 Torax Lateral

O paciente deve permanecer sentado durante o exame desta regiao. Normalmente, o examinador simplesmente estende a avaliacao do torax posterior para as laterais do torax. Solicita-se ao paciente para erguer o braco em linha reta. Esta posicao facilita o acesso as estruturas toracicas laterais. O profissional utiliza todos os quatro metodos de avaliacao durante o exame do torax lateral. A expansao nao pode ser avaliada lateralmente. Normalmente, sons de percussao sao, claro-pulmonares e sons respiratorios, murmurios vesiculares.

19.3 Torax Anterior

Esta regiao e inspecionada observando-se as mesmas caracteristicas da avaliacao do torax posterior. O paciente permanece sentado para garantir a expansao completa do pulmao. Observa-se anteriormente, a amplitude do angulo costal; geralmente, essa largura e maior que 90o
A frequencia respiratoria e o respectivo ritmo sao mais facilmente avaliados na regiao anterior. A respiracao de um paciente do sexo masculino e geralmente diafragmatica , enquanto do feminino e mais costal. O examinador deve palpar antes a procura de areas com anormalidades, sensibilidades, expansao toracica e fremito tatil.
O fremito tatil e novamente notado na parede toracica. Os resultados obtidos na regiao anterior sao diferentes daqueles encontrados na regiao posterior, devido a presenca do coracao e dos tecidos mamarios na mulher.
A percussao do torax anterior novamente segue um padrao sistematico. E importante que o examinador imagine a localizacao de todos os orgaos internos acessiveis ao exame na regiao anterior. O figado subjacente, coracao e estomago criam tons de percussao caracteristicamente diferentes daqueles criados no pulmao. O examinador inicia a avaliacao acima das claviculas e prossegue transversalmente para baixo. As mamas da paciente sao deslocadas, quando necessario. O pulmao normal apresenta som claro pulmonar. A medida que o examinador prossegue o exame, obtem sons macicos das regioes do coracao e do figado e um som timpanico. Da bolha gastrica.
A auscultacao do torax anterior segue o mesmo padrao da percussao. O paciente se possivel, deve ficar sentado para permitir a expansao total do torax. Alem dos murmurios broncovesiculares e vesiculares, um outro som respiratorio normal pode ser percebido nesta regiao. O som dos bronquios e alto e intenso, cavernoso, com a expiracao de maior duracao que a inspiracao. Este som e normalmente percebido somente sobre a traqueia.
Ao se executar a auscultacao a procura de sons adventicios, o profissional devera dedicar especial atencao aos lobulos inferiores. Os alveolos tendem a colapsar mais em areas de pendentes do pulmao, de modo que os lobulos inferiores sao normalmente o primeiro local de ausculta de estertores crepitantes.
20 Coracao e sistema vascular

O profissional nao podera avaliar a funcao cardiaca sem antes examinar a integridade do sistema vascular. Os dois sistemas funcionam conjuntamente para enviar o sangue aos diversos orgaos, tecidos e celulas do corpo. Uma alteracao na funcao cardiaca manifesta-se por alteracoes ocorridas no sistema vascular periferico. O profissional devera avaliar tambem os fatores de risco associado a doenca cardiaca incluindo fumo, consumo de alcool, desnutricao e padroes de exercicio fisico
O profissional podera iniciar o exame pela regiao cardiaca e depois examinar o sistema vascular periferico, ou vice-versa. De qualquer modo, o metodo escolhido devera ser organizado. Quando se realiza um exame completo, e mais facil ir de uma avaliacao do torax para o coracao. O paciente devera estar em uma posicao confortavel, com o torax devidamente exposto para exame.

20.1 Coracao

A avaliacao das funcoes cardiacas e realizada pela regiao anterior do torax O examinador elabora mentalmente a imagem de localizacao exata do coracao. No adulto, o orgao esta localizado no centro do torax (precordio), atras e a esquerda do esterno, com uma pequena parte do atrio direito estendendo-se a direita do esterno. A base do coracao e a porcao superior e o apice e a ponta inferior. A superficie do ventriculo direito compreende a maior parte da superficie anterior do orgao. Uma parte do ventriculo esquerdo forma o lado esquerdo anterior do apice. O apice do coracao realmente toca a parede anterior do torax, aproximadamente na altura do quarto para o quinto espaco intercostal, ao longo da linha hemiclavicular, conhecido como o ictus cordis (choque da ponta).
Para a melhor compreensao o profissional precisa conhecer a sincronia em relacao do ciclo cardiaco. O coracao em condicoes normais, bombeia o sangue atraves desuas quatro camaras. Durante o fluxo sanguineo em cada camara alguns eventos ocorrem: valvulas abrem e fecham as pressoes internas das camaras aumentam e diminuem as camaras se contraem. Cada evento cria sinal fisiologico perfeitamente detectavel pelo examinador.
O exame deve ser iniciado com o paciente em posicao de supinacao ou com a parte superior do corpo levemente elevada, pois pacientes com doencas cardiacas frequentemente sofrem de falta de ar se ficarem deitados em posicao horizontal. O examinador se posiciona em pe, ao lado direito do paciente, que deve se abster de falar, especialmente durante a auscultacao das bulhas cardiacas.

20.1.1 Inspecao e palpacao
Estes dois metodos sao aplicados simultaneamente. O angulo de Louis se localiza entre o manubrio e o corpo do esterno e pode ser percebido como uma protuberancia no esterno. O profissional podera correr os dedos para baixo em cada lado desse angulo ate sentir o segundo espaco intercostal. O segundo espaco intercostal no lado direito do corpo do paciente e o foco aortico e o mesmo espaco do lado esquerdo e o foco pulmonar. A palpacao profunda e necessaria na percepcao desses espacos em pacientes obesos ou naquele que apresentem os musculos peitorais muito desenvolvidos. Utiliza-se a palma da mao para a palpacao das vibracoes. As pulsacoes sao percebidas de modo mais eficiente com as pontas dos dedos. Ao se palpar uma vibracao ou pulsacao esta ocorrencia deve ser avaliada em relacao a sistole ao a diastole atraves da auscultacao das bulhas cardiacas.

20.1.2 Percussao
Este metodo e raramente utilizado durante a avaliacao de um coracao adulto. Os estudos de raios X do torax sao muito mais eficientes na determinacao do tamanho do coracao. Nas criancas, a percussao pode detectar mais facilmente os limites dos orgao, devido a proximidade do mesmo em relacao a parede toracica.

20.1.3 Auscultacao
A auscultacao cardiaca e executada para detectar as bulhas cardiacas normais, os sons extracardiacos e os sopros. Ao dar inicio a exame de um paciente, o profissional devera explicar-lhe o procedimento a ser seguido, para diminuir a ansiedade do mesmo. Em paciente do sexo feminino sera necessario erguer a mama esquerda para melhorar a audicao da parede toracica.
O objetivo do profissional e de identificar a primeira e segunda bulhas cardiacas. ( B1 e B2 ).
Apos ter avaliado a frequencia e ritmo cardiacos , o profissional devera especial atencao a natureza das bulhas cardiacas, atraves da comparacao de B1 e B2 . A intensidade, timbre e duracao devem ser observados e os resultados normais sao:
Foco aortico: B2 a mais intensa possivel, mais alta que B1.
Foco pulmonar: B2 mais intensa que B1.
Foco tricuspide: B2 mais suave que B1.
Foco mitral: B2 mais suave que B1 .
Qualquer falha do coracao quanto ao ritmo de batimento em intervalos sucessivos e regulares constitui uma arritmia. O profissional podera avaliar o deficit de pulso por meio de um dos procedimentos a seguir: (1) mede-se um pulso radial por 1 minuto e imediatamente depois verifica-se o pulso ictal, pelo mesmo periodo. Comparam-se os dados. (2) Um colega podera avaliar o pulso ictal enquanto o examinador simultaneamente avalia o pulso radial do paciente. Qualquer diferenca nas frequencias devera ser comunicada ao medico imediatamente.

20.1.4 Sopros
Sopros sao ruidos com caracteristicas acusticas semelhantes ao ruidos de um fole provocados por alteracoes no fluxo sanguineo atraves do coracao ou por anormalidade no fechamento das valvulas. Os sopros podem indicar uma dificuldades do coracao em bombear o sangue de modo eficiente. Sopros sao relativamente comuns em criancas.

21 Sistema Vascular
Uma analise inicial sobre a capacidade do coracao em bombear o sangue atraves do sistema vascular envolve a medicao da pressao sanguinea do paciente. As condicoes dessa pressao tambem refletem a integridade total do sistema arterial. Arteriolas inelasticas e estreitas provocam uma elevacao anormal da pressao sanguinea.
O profissional pode elaborar um avaliacao mais detalhada do sistema vascular atraves do exame da integridade das arterias e veias mais acessiveis. Alem disso, deve observar as condicoes dos membros supridos pelo sistema vascular.
Um profissional experiente integra a avaliacao do sistema vascular com outros partes do exame ( tais como cabeca, pescoco ou pele ). Para o exame do sistema vascular, o profissional utiliza a inspiracao, palpacao e auscultacao.

21.1 Arterias Carotidas

Para o exame das arterias carotidas, o examinador deve manter o paciente sentado. Examinar-se uma arterias carotidas de cada vez. Se ambas as arterias forem ocluidas durante a palpacao, o paciente perdera a consciencia em virtude da insuficiencia sanguinea cerebral.
As carotidas nao devem ser palpadas ou massageadas com vigor excessivo. O seio carotideo fica localizado no terco superior do pescoco. Sua estimulacao podera provocar uma queda reflexa na frequencia cardiaca e na pressao sanguinea.
Para palpar o pulso, o profissional desliza os dedos indicador e medio ao redor da borda medial do musculo esternocleidonastoide. O paciente devera girar suavemente a cabeca para o lado sob exame. Esta manobra facilita o acesso a arteria. O profissional palpa gentilmente para evitar a oclusao da circulacao.
O pulso da carotida e o unico com possibilidade de ser auscultado. Um problema relativamente comum na populacao mais idosa e o desenvolvimento de um estreitamento do lumen da arteria carotida.

Veias Jugulares

As veias mais acessiveis ao exame sao as jugulares interna e externa localizado no pescoco. As jugulares ficam na superficie e podem ser facilmente visualmente quando estao distendidas.
Inspecionam-se as veias jugulares para a medida da pressao venosa. Essa pressao e influenciada pelo volume sanguineo, pela capacidade do atrio direito em receber o sangue e ejeta-lo ao ventriculo direito e pela capacidade do ventriculos direito em se contrair e ejetar o sangue para dentro da arteria pulmonar. Qualquer fator que resulte num volume sanguineo aumentado no sistema venoso provocara uma elevacao da pressao sanguinea venosa.
O profissional podera visualizar a pressao venosa atraves da inspecao das veias jugulares.

21.3 Exame de Veias e Arteiras Perifericas

Ao inspecionar o sistema vascular perifericamente, o profissional avalia a adequacao do fluxo sanguineo para os membros. Alteracoes na integridade dos vasos sanguineos e qualquer constricao subjacente nas paredes dos vasos reduzem a perfusao dos tecidos perifericos.
Observa-se atentamente a condicao das extremidades. A cor da pele e da raiz das unhas indica o grau de perfusao. A temperatura das extremidades revela a presenca de insuficiencia arterial ou venosa. Alteracoes de pele especificas sao uma caracteristica de alteracoes venosa e arteriais. Suor nas maos e os pes pode ser um sinal de disturbios vasculares.
A parede de uma arteria e normalmente elastica, tornando-a facilmente palpavel. Apos sua depressao para exame, a arteria volta rapidamente a forma original quando pressao e liberada. Uma arteria anormal pode ser descrita como enrijecida ou calcificada.
A frequencia de pulso periferico e medida durante um minuto. Durante a verificacoes dos sinais vitais, normalmente so a arteria radial e escolhida como o local para a determinacao da frequencia de pulsacao. Na palpacao, o profissional percebera normalmente a onda de pulsacao em intervalos regulares. Quando um intervalo for interrompido por batimento cardiaco prematuro, tardio ou mesmo ausente, diz-se que esse ritmo e irregular.
A intensidade de um pulso e a medida da forca com a qual o sangue e ejetado contra a parede arterial. Alguns examinadores utilizam uma escala cariando de 0 (zero) a 4+ para a intensidade de uma pulsacao.
0 - Ausencia de pulso palpavel.
1+ - Pulso dificil de palpar, fraco e fino quando a natureza, sendo facilmente ocluido.
2+ - Pulso dificil de palpar, uma pressao suave pode determinar sua localizacao. Toques discriminativos podem indicar que este pulso e mais forte que 1+.
3+ - Este e um pulso normal, facil de palpar e dificil de ser ocluido.
4+ - Pulso forte facilmente palpavel, parecendo ricochetear contra as pontas dos dedos, sem possibilidades de ser ocluido.
Nos membros superiores, a principal arterias e a braquial, que canaliza o sangue para as arterias radial e ulnar do antebraco e da mao. Caso a circulacao desta arterias seja bloqueada, as maos nao receberao fluxo sanguineo adequada. Casa exista comprometimento da circulacao nas arterias radial ou ulnar, ainda assim a mao recebera perfusao adequada. O pulso radial e encontrado ao longo do lado radial do antebraco, na altura do punho. Em individuos magros, forma- se um sulco lateral ao tendao flexor do punho. O pulso radial pode ser sentido com uma palpacao nesse sulco.

O pulso ulnar e encontrado no lado oposto do punho e tende a ser menos evidente que o pulso radial.
Para palpar o pulso braquial, o profissional deve localizar o sulco entre os musculos biceps e triceps acima do cotovelo na fossa antecubital.
A arteria femoral e a principal arteria da perna, enviando sangue as arterias poplitea, tibial posterior e arteria dorsal do pe. Uma interconexao entre as arterias tibial posterior e dorsal do pe previne contra qualquer oclusao arterial local .
O pulso femoral e melhor percebido com o paciente deitado, com a regiao inguinal exposta. A arteria femoral passa abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a sinfise publica e a espinha iliaca antero-superior.
O pulso popliteo e localizado atras do joelho. O paciente devera flexionar suavemente o joelho com o pe em repouso na mesa de exames. Ele tambem podera assumir uma posicao de pronacao com o joelho levemente flexionado. Pede-se ao paciente para relaxar os musculos. O profissional entao palpa com os dedos das maos profundamente na fossa poplitea, lateralmente a linha media. Este e um dos pulsos mais dificeis de serem localizados.
O profissional localiza o pulso dorsal do pe com o pe do paciente devidamente relaxado. A arteria passa ao longo da ponta do pe, alinhada no sulco entre os tendoes extensores do halux e do segundo dedo. O examinador frequentemente localizado o pulso colocando as pontas dos dedos entre o halux e o segundo dedo, e movimentando lentamente o pe. Este pulso pode estar ausente congenitamente.
O pulso tibial posterior e localizado na face medial de cada tornozelo. O profissional coloca os dedos atras e abaixo do maleolo medial do paciente ( osso do tornozelo ). A arteria e facilmente localizavel com o pe do paciente relaxado e ligeiramente estendido.

22 Mamas

O exame de mamas de um paciente tanto do sexo feminino quanto do masculino e muito importante.Uma pequena quantidade de tecido glandular, um local em potencial para o crescimento de celulas cancerigenas esta localizado na mama masculina.Em contraste, a maior parte da mama feminina e constituida de tecido glandular.

22.1 Mamas femininas

O cancer de mama e a principal causa de morte, entre todas as formas de cancer,nas mulheres em todas as idades.O diagnostico precoce da doenca e a chave para obtencao da cura.A maioria das massas na mama e localizada pelas proprias pacientes.Todas as mulheres deveriam executar o auto-exame das mamas todos os meses.
O auto-exame da mama e rapido e facilmente executado. Ele utiliza a inspecao e a palpacao.A melhor ocasiao para o auto exame e o ultimo dia do periodo menstrual,quando a mama nao apresenta ou sensibilidade devido as elevacoes hormonais.
22.1.1 Inspecao
Pede-se que a paciente remova a parte superior da camisola para permitir a visualizacao simultanea de ambas as mamas.A paciente podera ficar em pe ou sentada com os bracos lateralmente posicionados.Se possivel o profissional deve colocar um espelho na frente da paciente durante a inspecao,de modo que ela possa ver o que devera procurar quando estiver executando o auto-exame. O profissional descreve as observacoes ou os achados em relacao as linhas imaginarias que dividem a mama em quatro quadrantes e uma cauda.A linha cruza o centro do mamilo.Cada cauda se estende para fora, a partir do quadrante supero-lateral. As mamas sao inspecionadas quanto ao tamanho e simetria. O profissional deve observar o contorno ou forma das mamas e notar quaisquer massas,retracao ou abaulamentos.A retracao ou depressoes puntiformes resultam da invasao dos ligamentos subjacentes por tumores.A pele da superficie e cuidadosamente inspecionada quanto a coloracao e padrao venoso.
Durante a inspecao das mamas, o profissional explica ao paciente o que esta examinando.A paciente deve ser ensinada sobre o significado de sintomas ou sinais anormais.
22.1.2 Palpacao
Esta atividade permite ao profissional determinar as condicoes do tecido mamario subjacente e dos nodulos linfaticos.O profissional deve conhecer a localizacao dos nodulos supraclaviculares,infraclaviculares e axilares.Um tumor localizado em uma das mamas pode envolver nodulos do lado oposto,assim como aqueles do mesmo lado onde ocorre a doenca.Os nodulos linfaticos devem ser palpados com a paciente sentada.Consegue-se um acesso mais facil aos nodulos axilares se os bracos da paciente estiverem lateralmente posicionados e os musculos relaxados.Para se obter o relaxamento necessario, o profissional executa uma abducao e suporte do braco direito do paciente com a mao esquerda.A palpacao do tecido mamario e mais eficientemente executada com a paciente deitada em posicao de supinacao.Esta posicao permite que o tecido mamario fique uniformemente nivelado contra a parede toracica da paciente.Esta devera erguer a mao e coloca-la atras do pescoco para melhor esticar e posicionar o tecido mamario de modo uniforme.Deve-se dedicar especial atencao a palpacao do mamilo e da areola.O exame em toda area deve ser feito de forma suave.O mamilo deve ser comprimido entre o polegar e o dedo indicador e o examinador devera observar se ha saida de secrecao.Durante o exame desta regiao, o mamilo pode ficar ereto com o enrugamento da areola.Estas alteracoes sao normais.Uma vez completado o exame, o paciente podera demonstrar seu metodo de auto palpacao.

22.2 Mamas Masculinas

O exame da mama masculina e relativamente facil.O mamilo e a areola sao inspecionados quanto a existencia de nodulos,edemas e ulceracoes.A obesidade ou aumento glandular podem resultar em mamas masculinas aumentadas.O tecido adiposo apresenta consistencia amolecida,enquanto o tecido glandular e firme.Quaisquer massas devem ser palpadas quanto as mesmas caracteristicas das mamas femininas.Em virtude do cancer de mama masculino ser relativamente raro, os auto-exames rotineiros nao sao necessarios.

23 Abdomen

Ao avaliar o abdomen, o profissional utiliza um dos dois sistemas de referencias anatomicas para mapeamento da regiao abdominal.Em ambos os sistemas, o apendice xifoide (ponta do esterno) delineia o limite superior da regiao abdominal.A sinfise pubica delineia limite inferior. Um sistema divide o abdomen em quadrantes atraves de duas linhas imaginarias que se cruzam ao nivel da cicatriz umbilical.O segundo sistema divide o abdomen em nove regioes.Os resultados da avaliacao devem ser registrados em relacao aos quadrantes ou regioes.
O examinador deve avaliar os orgaos abdominais que ficam na regiao posterior.Os rins sao protegidos pelas costelas posteriores e pelos grandes musculos dorsais.O angulo costovertebral e referencia utilizada durante a palpacao dos rins.

23.1 Inspecao
O examinador se posiciona em pe,ao lado direito do paciente e inspeciona o abdomen.A seguir, senta-se para examinar a superficie abdominal. A posicao em pe permite a verificacao de sombras e movimentos anormais.Quando sentado, o examinador tera uma visao horizontal que lhe permitira detectar abaulamentos anormais. A pele da superficie abdominal deve ser inspecionada,observando-se a existencia de cicatrizes,padroes venosos,lesoes, estrias, ou marcas de estiramento. Em condicoes normais, os padroes venosos sao muito pouco visiveis,a nao ser em paciente muito magro. A forma e a simetria do abdomen devem ser observadas, assim como a presenca de qualquer massa.Em seguida, o abdomen e inspecionado quanto aos movimentos.O examinador devera estar ciente de que a respiracao no sexo masculino e mais abdominal,enquanto no sexo feminino e mais costal. Durante uma inspecao mais minuciosa, o profissional podera observar o movimento peristaltico e a pulsacao da aorta. A parte final da inspecao envolve a observacao da cicatriz umbilical,verificando-se sua posicao,forma,coloracao e a presenca de qualquer secrecao ou de qualquer abaulamento.

23.2 Auscultacao
O profissional ausculta o abdomen para ouvir os sons resultantes da motilidade intestinal e para detectar ruidos vasculares. O diafragma do estetoscopio e colocado sobre cada um dos quatro quadrantes. Em condicoes normais, o ar e os liquidos se movem pelos intestinos,provocando suaves sons de gorgolejo ou borbulhas em cada quadrante. Tais ruidos nao ocorrem com regularidade. O profissional deve fazer a ausculta por um periodo de 3 a 5 minutos,antes de decidir que os ruidos intestinais sao ausentes.Ruidos ausentes indicam a paralisacao da motilidade gastrointestinal.

23.3 Percussao
Este metodo e utilizado para o mapeamento dos orgaos e massas subjacentes do abdomen.Alem disso,a percussao revela a presenca de ar no estomago e intestinos. O examinador faz a percussao em cada um dos quatro quadrantes para discriminar entre os sons macicos e timpanicos. Os sons timpanicos predominam como resultado do ar existente no estomago e intestinos. A percussao permite que o profissional identifique os limites do figado.
Faz-se a percussao renal para excluir a presenca de inflamacoes.O paciente deve ficar sentado ou em pe. O examinador podera fazer percussao direta ou indireta. Ele toca o paciente firmemente com a superficie ulnar da mao parcialmente fechada ao longo da cada angulo costovertebral nas linhas da escapula.Caso os rins estejam inflamados,ha dor durante a percussao.

23.4 Palpacao
O abdomen deve ser palpado suavemente em cada quadrante.A pele deve ser pressionada em aproximadamente 1,3 cm.O examinador deve evitar os toques rapidos,utilizando movimentos coordenados e suaves.Ele devera sentir o tonus muscular, a resistencia da parede abdominal ou massas, e devera observar o rosto do paciente a procura de sinais de desconforto. Caso palpe uma area sensivel, podera ocorrer um retesamento voluntario dos musculos abdominais subjacentes,em um reflexo de protecao.Um orgao que pode ser identificado com palpacao suave e a bexiga, situada normalmente abaixo da sinfise pubica.

24 Genitalia Feminina e Reto

O exame da genitalia feminina e do reto pode ser embaracoso para a paciente, a menos que o profissional realize uma abordagem calma e relaxada. Cada parte do exame deve ser explicada a paciente antecipadamente.
A paciente pode estar sendo abordada pelo profissional com o proposito especifico de execucao de um exame completo dos orgaos reprodutores femininos. Ao praticar as medidas rotineiras de higiene ou durante o preparo da paciente para a insercao de um cateter urinario, o profissional podera aproveitar a oportunidade para examinar a genitalia externa.

24.1 Preparo do Paciente

O equipamento listado a seguir sera necessario se a paciente estiver sendo submetida a um exame completo:
1- Mesa de exames com estribos
2- Especulo vaginal
3- Fonte de iluminacao ajustavel
4- Pia ou vasilha
5- Lubrificante
6- Luvas descartaveis transparentes
7- Laminas de vidro para microscopio
8- Pincas com material absorvente ou chumacos de algodao
9- Espatulas de madeira
10- Frascos com solucao fixadora para coleta de amostra

Todo este equipamento devera estar pronto antes do inicio do exame.
Frequentemente, e necessario que obtenha uma amostra da urina. Caso seja este o unico exame a ser executado, a paciente devera esvaziar a bexiga antes do inicio do exame. Caso seja necessario um exame vaginal, a paciente e colocada na posicao litotomia. Esta posicao e a mais pratica, pois permite a completa visualizacao da regiao genital.
Quando o exame se limita a genitalia externa, o profissional ajuda a paciente a assumir a posicao de litotomia na cama ou na mesa de exame. A paciente deve flexionar os joelhos perpendicularmente a cama e relaxar as coxas, permitindo que cada perna seja abduzida para o lado respectivo. A cabeca deve ser elevada, para maior conforto. Uma mulher com dor ou apresentando deformidades articulares pode nao conseguir assumir a posicao de litotomia. Nesta situacao, podera ser necessario abduzir uma das pernas, tendo um auxiliar para separar as coxas da paciente.
O examinador do sexo masculino devera ter sempre uma atendente durante o exame. Uma examinadora podera preferir trabalhar sozinha, mas devera ter tambem uma atendente caso a paciente esteja particularmente ansiosa ou emocionalmente instavel.

24.2 Genitalia Externa

A regiao do perineo deve estar muito bem iluminada. O profissional deve calcar as luvas para facilitar a avaliacao e prevenir a transmissao de infeccoes.
O perineo e extremamente sensivel e delicado; nao se deve tocar a regiao bruscamente sem antes prevenir a paciente. E melhor tocar primeiro as vizinhancas da coxa antes de avancar para o perineo.
Deve-se inspecionar a quantidade e distribuicao de pelos na regiao. Os pelos crescem em um triangulo proxima a borda superior da pube. Os lados dos triangulos recobrem as superficies externas dos grandes labios.
A pele do perineo e ligeiramente mais escura que a do resto do corpo e as mucosas se apresentam umidas e com uma coloracao rosa-escura.
Os grandes labios sao geralmente carnudos e bem formados em uma mulher adulta normal. Apos o parto, esses labios se apresentam separados, provocando maior proeminencia dos pequenos labios.esses labios normalmente nao apresentam inflamacoes, edema, lesoes ou laceracoes.
O tamanho do clitoris varia, exercendo, entretanto, 2 cm de comprimento ou 1 cm de largura.quando inflamado, ele se apresenta com uma coloracao vermelho brilhante. Nas mulheres mais jovens, este e um local comum de lesoes de sifilis ou cancros, que surgem com o pequenas ulceras abertas que drenam um material seroso. As mulheres idosas poderao apresentar alteracoes malignas que resultarao em lesoes nodulares secas e descamativas.
Os pequeno labios sao normalmente mais delgados que os grandes labios. E comum que um lado seja maior que o outro. Em mulheres virgens, os labios normalmente estao juntos enquanto resultado de partos ou relacoes sexuais, eles tendem a se separar e cair para os lados.ao redor da uretra existem aberturas minusculas da glandula de Skene. O profissional que suspeite de qualquer inflamacao devera verificar o corrimento uretral.
Ao inspecionar o introito vaginal, o examinador devera observar as condicoes do himen que fica logo dentro da abertura do canal vaginal.
Caso sejam detectadas inflamacoes ou edemas proximos a area posterior ao introito, as glandulas nao podem ser palpadas. Para tentar a palpacao, o examinador coloca um polegar e o dedo indicador entre os grandes labios e o introito, e palpa um lado de cada vez.
E frequente a ocorrencia de perda de suporte da saida vaginal. Uma porcao da parede vaginal e a bexiga podem sofrer um colapso e cair sobre o introito. A paciente e solicitada a fazer forca para baixo, como se estivesse evacuando. Se nao houver um suporte muscular adequado, as paredes da vagina se abaularao, bloqueando a abertura do introito.
O profissional tambem podera inspecionar o anus nesse momento, verificando a presenca de lesoes e hemorroidas (dilatacao dos vasos sanguineos ao redor do anus).

25 Sinais Vitais
Os sinais vitais sao um meio rapido e eficiente para se monitorar as condicoes de um paciente ou identificar a presenca de problemas. As habilidades basicas exigidas para a medida de sinais vitais sao simples, mas nao devem ser subestimadas, e em conjunto com outras medicoes fisiologicas, sao as bases para a solucao de problemas clinicos. Quando o profissional aprende as variaveis fisiologicas que influenciam os sinais vitais e reconhece a relacao de suas alteracoes com outros achados resultantes da avaliacao fisica, ele sera capaz de elaborar determinacoes precisas sobre os problemas de saude do paciente. Tecnicas cuidadosas de medidas asseguram resultados exatos.

25.1 Temperatura Corporea

Para adultos saudaveis a temperatura media e a de 37o C na medicao oral. Temperaturas verificadas em regiao axilar sao geralmente alguns decimos de grau mais baixas e a verificacao retal fornece valores com alguns decimos de grau mais elevadas. Apesar das variacoes extremas que ocorrem nas condicoes ambientais e na atividade fisica dos individuos, mecanismos reguladores mantem a temperatura interna corporea ou central relativamente constante. Mesmo quando uma pessoa nua e exposta a temperatura abaixo de 13o C ou acima de 60o C em ambiente seco, a temperatura central permanece estavel.
Em contraste, a temperatura da superficie corporea se altera com a temperatura ambiental. A temperatura da pele e o principal local para perda de calor do corpo. As pessoas podem controlar a temperatura corporea colocando ou tirando a roupa, buscando abrigo, tomando um banho quente ou frio, ou ajustando a temperatura do ambiente. As medidas utilizadas pelos seres humanos para controlar a temperatura da superficie corporea ajudam a manter os controles internos mais complexos de termorregulacao.

25.1.1 Fatores que Alteram a Temperatura Corporea
Idade. A temperatura do recem-nascido varia normalmente entre 35,5 e 37,5o C. A alteracao de temperatura e instavel durante a infancia devido a imaturidade dos mecanismos fisiologicos e isso pode continuar ate a puberdade. Com o crescimento, a variacao normal geralmente diminui, sendo comum a medida de 35o C para pacientes mais idosos, em clima frio. Tambem ocorre o desenvolvimento de maior sensibilidade a variacoes extremas de temperatura, devido a alteracao dos mecanismos de controle.
Exercicio. Qualquer forma de exercicio pode aumentar a temperatura corporea. Exercicios intensos prolongados podem aumentar temporariamente a temperatura para ate cerca de 41o C.
Influencias Hormonais. Mulheres geralmente apresentam maiores variacoes de temperatura do que homens. Alteracoes hormonais durante a ovulacao e menstruacao provocam variacoes na temperatura corporea.
Variacoes Diurnas. As temperaturas corporeas normalmente se alteram durante o dia, com a medida mais baixa ocorrendo entre 1:00 e 4:00h (36,5o C em media). O pico ocorre entre 16:00 e 18:00h.
Estresse. Estresse fisico ou emocional, tal como a ansiedade, pode aumentar a temperatura corporea.
Ambiente. Extremos de temperatura ambiental podem aumentar ou diminuir a temperatura corporea. As alteracoes dependem da extensao da exposicao, da umidade do ar e da presenca de correntes de conveccao.
Ingestao de Liquidos Frios/ Quentes. Essa ingestao pode provocar variacoes discretas nas leituras da temperatura oral (-0,1o C a 0,8o C) apos ingestao de agua gelada.
Fumo. Fumar cigarros ou charutos pode alterar as medidas de temperatura corporea (-0,1o C a 0,1o C).

25.1.2 Febre
Chamamos de febre a temperatura corporea acima de 38o C, em repouso. Como resultado de ferimentos ou doencas, o ponto de ajuste do hipotalamo para a temperatura corporal interna central se eleva. Uma vez ocorrida esta alteracao, o organismo reage para produzir e conservar calor. O individuo apresenta calafrios, vasoconstricao e tremores. Quando ha febre. O metabolismo corporeo aumenta extraordinariamente e o individuo necessita de nutricao adequada. O consumo de oxigenio aumenta. Um paciente que apresenta um aumento se suas reservas energeticas. Os sinais e sintomas da febre sao apenas reflexos do esforco do organismo em manter e produzir calor.
Uma elevacao prolongada de temperatura coloca o paciente em risco de desidratacao. Os tres tipos comuns de febre diferem, de acordo com o padrao de elevacao da temperatura corporea. Em uma febre intermitente, a temperatura corporea aumenta em alguns periodos durante o dia, mas retorna ao normal em 24horas. Uma febre remitente permanece elevada por um dia ou mais. Uma febre recorrente e caracterizada por periodos de febre durante alguns dias, alterando-se com varios dias de temperatura corporea normal. As medidas de enfermagem para o cuidado de um paciente com febre incluem o fornecimento de liquidos adequados, manutencao das roupas pessoais e de cama secas, fornecimento de refeicoes bem balanceadas e monitorizacao do pulso e padrao respiratorio.

25.1.3 Medicao da Temperatura Corporea
Locais:Existem tres locais para medir a temperatura corporea: a boca, o reto e a axila. A boca e o mais acessivel e o mais confortavel para o paciente com lesoes na regiao bucal ou que tenham sido submetidos a cirurgia oral. Considera-se que a medicao da temperatura mais confiavel e aquela obtida pelo reto, uma vez que poucos sao os fatores capazes de alterar esses resultados. Temperaturas retais nao devem ser medidas em pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia retal recentemente ou que apresentem qualquer problema na regiao, ou ainda que nao possam ser posicionados adequadamente para a correta colocacao do termometro. A axila e o lugar mais seguro para medir a temperatura, especialmente em recem-nascidos. O tempo de medicao e a dificuldade da colocacao correta do termometro, entretanto, fazem com que essa area seja menos conveniente, incorrendo em resultados inexatos.
Termometro:Ha tres tipos de termometro disponiveis para a avaliacao da temperatura corporea: mercurio em vidro, eletronico e descartavel.
A leitura do termometro de mercurio e feita segurando-se o mesmo com as pontas dos dedos em sentido horizontal ao nivel dos olhos, com o bulbo apontado para a esquerda. Nao se deve tocar no bulbo; ao toca-lo, os dedos do profissional podem entrar em contato com as secrecoes corporais do paciente. O termometro deve ser rotacionado vagarosamente ate que se visualize a coluna prateada de mercurio. A linha calibrada no final dessa coluna sera da temperatura.

25.1.4 Diretrizes para Afericao da Temperatura

Ao medir a temperatura corporea, seja qual for o local escolhido, os seguintes principios basicos devem ser cuidadosamente seguidos, para garantir a seguranca do paciente e assegurar a exatidao dos resultados obtidos.
1. Avalia-se o local mais apropriado para medir a temperatura do paciente.
2. Monta-se todo o equipamento necessario, para que se execute o procedimento sem interrupcoes.
3. Lava-se as maos, de acordo com as tecnicas de assepsia medica, para se prevenir a transmissao de infeccoes.
Posiciona-se o paciente adequadamente, explicando-lhe o metodo do procedimento a ser executado.

Pulso:O tipo de um pulso descreve a natureza da onda de pulsacao. Todos os pulsos perifericos sao medidos quanto a uniformidade e simetria. Para localizar os pulsos no braco,o profissional de manter o paciente sentado ou deitado. O pulso radial e encontrado ao longo do lado radial do antebraco, na altura do punho. O pulso radial pode ser sentido com uma leve palpacao nesse sulco. O pulso ulnar e encontrado do lado oposto do punho e tende a ser menos evidente que o pulso radial. Um examinador palpa o pulso ulnar somente quando existe suspeita de insuficiencia arterial da mao. Para palpar o pulso braquial, o profissional deve localizar o sulco entre os musculos biceps e triceps acima do cotovelo,na fossa antecubital. O pulso femoral e melhor percebido com o paciente deitado,com a regiao inguinal exposta. A arteria femoral passa abaixo do ligamento inguinal, a meio caminho entre a sinfise pubica e a espinha iliaca antero-superior. Uma palpacao profunda pode ser necessaria para sentir o pulso. A palpacao com as maos e mais eficaz em pacientes obesos.O profissional coloca as pontas dos dedos das maos nos lados opostos dos locais de pulsacao.Uma sensacao pulsatil pode ser percebida quando as pontas dos dedos sao empurradas pela pulsacao arterial. O pulso popliteo e localizado a tras do joelho.O paciente devera flexionar suavemente o joelho com pe em repouso na mesa de exames.Ele tambem podera assumir uma posicao de pronacao com o joelho levemente flexionado. Pede-se ao paciente para relaxar os musculos. O profissional entao palpa com os dedos das maos profundamente na fossa poplitea,lateralmente a linha media.Este e um dos pulsos mais dificeis de serem localizados.
O profissional localiza o pulso dorsal do pe com o pe do paciente devidamente relaxado. A arteria passa ao longo da ponta do pe, alinhada no sulco entre os tendoes extensores do halux e do segundo dedo. O examinador frequentemente localiza o pulso colocando as pontas dos dedos entre o halux e o segundo dedo, e movimentando lentamente o pe. Este pulso pode estar ausente congenitamente.
O pulso tibial posterior e localizado na face medial da cada tornozelo.O profissional coloca os dedos atras e abaixo do maleolo medial do paciente (osso do tornozelo). A arteria e facilmente localizavel com o pe do paciente relaxado e ligeiramente estendido.

26 Respiracao
A sobrevivencia humana depende da capacidade do oxigenio em alcancar as celulas do corpo e da remocao do dioxido de carbono dessas celulas. A respiracao envolve dois processos distintos: respiracao externa ou o movimento de ar entre o ambiente e os pulmoes e respiracao interna ou o movimento do oxigenio ao nivel celular, entre a hemoglobina e celulas isoladas.
O profissional pode avaliar a respiracao, frequencia, amplitude e ritmo dos movimentos ventilatorios, que indicam a qualidade e eficiencia do processo respiratorio. A respiracao pode ser afetada por varios fatores:
Doenca ou Indisposicao. Uma doenca cronica pulmonar (por exemplo, enfisema ou bronquite) altera o estimulo normal para a ventilacao. Doenca do tecido pulmonar, reducao do numero de hemacias e dores no peito alteram a frequencia e a amplitude respiratoria.
Estresse. Um paciente ansioso ou amedrontado apresenta aumento da frequencia e amplitude respiratorias, resultando em hiperventilacao.
Idade. Com o crescimento da infancia para a idade adulta, a capacidade dos pulmoes aumenta e a frequencia respiratoria diminui gradativamente. Em pacientes mais idosos, ocorre uma diminuicao da elasticidade pulmonar e da amplitude respiratoria, ocasionando um aumento da frequencia respiratoria.
Sexo. O sexo masculino apresenta maior capacidade pulmonar que o feminino.
Posicao Corporea. Na posicao curvada ou abaixada, a ventilacao e geralmente prejudicada, com uma amplitude respiratoria reduzida.
Drogas. Os narcoticos deprimem a habilidade do paciente em aumentar o volume de ar inspirado e a frequencia respiratoria diminui. Outras drogas podem aumentar ou diminuir a frequencia e a amplitude respiratoria, e podem afetar o ritmo.
Exercicio. O exercicio aumenta a frequencia e a amplitude respiratorias.
Os adultos normalmente respiram num padrao regular e ininterrupto de 12 a 20 respiracoes por minuto.
A avaliacao da respiracao baseia-se na capacidade do profissional em reconhecer os movimentos toracicos e abdominais normais. Durante a respiracao normal, a parede toracica se expande e retorna a posicao normal suavemente.


26.1 Avaliacao dos Movimentos Respiratorios de um Paciente

Etapas:
1. Avaliar os fatores que normalmente influenciam as condicoes respiratorias.
2. Se o paciente estiver em atividade, esperar de 5 a 10 minutos antes de avaliar os movimentos respiratorios.
3. Assegurar-se de que o paciente esteja em posicao confortavel, de preferencia sentado.
4. Preparar o equipamento necessario e materiais: relogio com marcador de segundos ou mostrador digital; caneta, lapis, fluxograma ou formulario de registro.
5. Certifica-se de que o torax do paciente esteja visivel. Se necessario, retirar as cobertas ou a bata do paciente.
6. Colocar o braco do paciente em posicao de repouso, cruzado sobre o abdomen ou porcao inferior do torax, ou colocar sua mao (do examinador) diretamente sobre a regiao superior do abdomen do paciente.
7. Observar um ciclo respiratorio completo (uma inspiracao e uma expiracao).
8. Uma vez observado o ciclo, iniciar a contagem, feita acompanhando os segundos do relogio: quando o ponteiro atingir um numero no mostrador, comecar a marcar o tempo, contando um apos o primeiro ciclo respiratorio completo.
9. No adulto, se o ritmo for regular, contar o numero e movimentos respiratorios durante 30 segundos e multiplicar por dois. Para bebes e criancas pequenas contar durante um minuto.
10. Se a respiracao num adulto apresentar um ritmo irregular ou for anormalmente rapida ou lenta, contar durante um minuto.
11. Observar a amplitude respiratoria. Isso pode ser feito de modo subjetivo, observando-se o grau de movimentacao da parede toracica durante a contagem. O profissional tambem pode fazer objetivamente essa avaliacao. Palpando a expansao da parede toracica apos a contagem. De acordo com a amplitude, os movimentos respiratorios podem ser superficiais, normais ou profundos.
12. Observar o ritmo do ciclo ventilatorio. (Respiracao normal e irregular e ininterrupta).
13. Recolocar a bata do paciente e cobri-lo com as cobertas.
14. Lavar as maos.
Quando necessario, discutir os resultados com o paciente.
15. Comparar os movimentos respiratorios com a linha basal anterior e/ou com a frequencia respiratoria normal para o grupo etario.
16. Registrar a frequencia respiratoria e seu carater no fluxograma de sinais vitais ou nas observacoes de enfermagem e comunicar quaisquer resultados anormais.
Um profissional habilidoso nao permite que o paciente perceba que seus movimentos respiratorios estao sendo avaliados. Se o paciente souber das intencoes do profissional, pode conscientemente alterar a frequencia e a amplitude respiratorias. A avaliacao pode ser feita melhor imediatamente apos a verificacao do pulso, com a mao do examinador ainda no punho do paciente. Ele sempre deve avaliar cuidadosamente os movimentos respiratorios, para evitar a perda de sinais que podem ser relevantes para as necessidades fisiologias desse paciente. Ao avaliar os movimentos respiratorios de um paciente, o profissional deve ter em mente: (1) o padrao normal de ventilacao desse paciente, (2) a influencia que qualquer doenca ou indisposicao exerce sobre a funcao respiratoria, (3) a relacao entre as funcoes respiratoria e cardiovascular e (4) a influencia das varias terapias. As medidas objetivas, que compreendem uma avaliacao das condicoes respiratorias de um paciente, incluem a frequencia e a amplitude respiratorias, bem como o ritmo dos movimentos ventilatorios.

26.2 Frequencia

Um bebe pode respirar 30 a 60 vezes por minuto. Essa frequencia diminui com a idade, mantendo-se em 12 a 20 respiracoes por minuto, durante a idade adulta.

26.3 Amplitude

A amplitude dos movimentos respiratorios e avaliada pela observacao do grau de expansao ou movimento da parede toracica. O profissional descreve subjetivamente os movimentos ventilatorios como sendo superficiais, normais ou profundos.

26.4 Ritmo

A respiracao normal e regular e ininterrupta. Apos cada ciclo respiratorio, ocorre um intervalo regular. Enquanto faz avaliacao dos movimentos respiratorios, o profissional estima o intervalo de tempo apos cada ciclo respiratorio. Quanto ao ritmo, a respiracao pode ser regular ou irregular.
As alteracoes respiratorias podem causar um grande numero de mudancas nos tracos e caracteristicas da respiracao. O esquema abaixo descreve as varias alteracoes respiratorias mais comuns:

26.5 Alteracoes na Respiracao

Denominacao:
Bradipneia: a frequencia respiratoria e anormalmente lenta, mas regular.
Taquipneia: a frequencia respiratoria e anormalmente rapida, mas regular.
Hiperpneia: ha aumento de frequencia e amplitude respiratorias. Ocorre normalmente com a pratica de exercicios.
Apneia: o movimento respiratorio e interrompido. Interrupcao persistente e chamada de parada respiratoria.
Hiperventilacao: a frequencia respiratoria excede as necessidades metabolicas normais para a troca de gases respiratorios. Ha aumento de frequencia e amplitude respiratorias. Ha um excesso de inspiracao de oxigenio e expiracao de gas carbonico.
Hipoventilacao:o volume de ar que penetra nos pulmoes e insuficiente para as necessidades metabolicas do organismo. A frequencia respiratoria esta abaixo do normal e a amplitude ventilatoria diminuida.
Respiracao de Cheyne-Stokes: o ritmo respiratorio e irregular, caracterizado por periodos alternados de apneia e hiperventilacao. O ciclo respiratorio comeca com respiracoes lentas e superficiais, aumentando gradativamente ate uma velocidade e amplitude anormais. Gradualmente, movimentos respiratorios vao se tornando lentos e superficiais, atingindo um pico, caracterizado por apneia de 10 a 20 segundos, antes do proximo movimento respiratorio.
Respiracao de Kussmaul: os movimentos respiratorios sao anormalmente profundos, mas regulares, semelhantes a hiperventilacao, sendo caracteristica de pacientes com cetoacidose diabetica.
Dispneia: ha dificuldade para respirar, caracterizada por aumento do esforco inspiratorio e expiratorio, com a utilizacao ativa dos musculos intercostais e acessorios.

27 Pressao Arterial

O fluxo sanguineo pelo sistema circulatorio e produzido pelo bombeamento cardiaco do sangue sob elevada pressao para as arterias. A pressao sanguinea e a forca exercida pelo sangue contra a parede de um vaso. A unidade padrao para a medicao da pressao sanguinea e a de milimetros de mercurio (mmHg). A medida indica o ponto ate o qual a pressao sanguinea pode elevar uma coluna de mercurio. Durante um circulo cardiaco normal a pressao sanguinea atinge um pico, seguido de uma queda. O pico de pressao maxima ocorre durante a sistole, quando o ventriculo esquerdo bombeia sangue para a aorta. A queda de pressao ocorre durante a diastole, quando os ventriculos relaxam. A pressao diastolica e sempre a pressao minima exercida sobre as paredes arteriais. O profissional registra a pressao sanguinea, com a leitura sistolica antes da diastolica (por exemplo 120/80). A diferenca entre os dois valores e a pressao do pulso.

27.1 Fisiologia da Pressao Sanguinea Arterial

A pressao sanguinea reflete as inter-relacoes entre os varios fatores hemodinamicos: debito cardiaco, resistencia vascular periferica, volume e viscosidade sanguineos e elasticidade das arterias. Cada fator afeta significativamente os demais. Por exemplo, uma reducao na elasticidade arterial aumenta a resistencia vascular periferica. O complexo controle do sistema cardiovascular normalmente evita que um unico fator altere permanentemente a pressao sanguinea. Como por exemplo, se houver diminuicao do volume sanguineo, o organismo faz a compensacao pelo aumento da resistencia vascular.
A pressao sanguinea (PS) e o produto do debito cardiaco (DC) e resistencia vascular periferica (R): PS=DCxR. Sempre que houver aumento de volume em um espaco restrito, a pressao neste espaco aumenta. Assim, quando o debito cardiaco aumenta, mais sangue e bombeado em direcao as paredes arteriais, provocando uma elevacao da pressao sanguinea. Exercicios vao eleva-la temporariamente, pois ha um aumento na demanda do debito cardiaco.
Sempre que ha um aumento da resistencia, a pressao se eleva. O tamanho das arterias e arteriolas se alteram para ajustar o fluxos sanguineos as necessidades dos tecidos locais. Quanto maior o lumen de um vaso, maior sera sua resistencia vascular periferica ao fluxo sanguineo. Quando o fluxo sanguineo para um orgao importante diminui acentuadamente, ocorre vasoconstricao das arterias perifericas para desviar o sangue para os vasos principais que o suprem. A pressao arterial tambem aumenta para empurrar o sangue atraves dos vasos que se tornaram muito estreitos. A medida que a resistencia aumenta, o mesmo ocorre com a pressao arterial. Em contraste, a medida que os vasos se dilatam, ocorre queda na resistencia vascular e a pressao sanguinea diminui.
O termo viscosidade se refere a espessura do sangue. O hematocrito, ou porcentagem das hemacias do sangue, determinam a viscosidade do sangue. Uma maior viscosidade aumenta a dificuldade do fluxo sanguineo atraves dos pequenos vasos. Quando ocorre um aumento do hematocrito e o fluxo sanguineo torna-se mais lento, aumenta a pressao dentro do sistema arterial, pois o coracao continua a manter seu debito cardiaco.
As paredes das arterias sao geralmente elasticas e se distendem com facilidade. A medida que a pressao nessas arterias aumenta, seu diametro tambem aumenta. A distensibilidade arterial evita grandes oscilacoes na pressao sanguinea. Com uma elasticidade reduzida, ha maior resistencia ao fluxo sanguineo. Como resultado, quando o ventriculo esquerdo ejeta seu volume sistolico, os vasos nao mais cedem a pressao. Pelo contrario, um dado volume de sangue e forcado contra paredes arteriais e a pressao aumenta. A pressao sistolica apresenta uma elevacao mais significativa do que a diastolica, quando ha reducao da elasticidade arterial.

27.2 Variacoes na Pressao Sanguinea

Varias situacoes podem provocar alteracoes na pressao sanguinea, que tambem e influenciada por fatores como estresse. A alteracao mais comum da pressao sanguinea e a hipertensao, um disturbio frequentemente assintomatico, caracterizado por uma elevacao persistente da pressao sanguinea. Em adultos jovens, considera-se a hipertensao quando os niveis pressoricos estao acima de 140 (sistolica) e 90 (diastolica).
A hipertensao arterial essencial e responsavel por mais de 90% dos casos de pressao sanguinea elevada. Onde e mais frequente em adultos e na raca negra. Fatores que tem sido associados a hipertensao essencial incluem a hereditariedade, fumo, elevados niveis de colesterol na dieta e ingestao de cafeina e alcool.
A hipertensao provoca espessamento e perda de elasticidade das paredes arteriais. A resistencia vascular periferica aumenta nos vasos acometidos. O fluxo sanguineo para os orgaos vitais como o coracao, cerebro e rins diminui. Um individuo hipertenso pode morrer de insuficiencia cardiaca, renal ou acidente vascular cerebral, se a hipertensao nao for controlada.

27.3 Equipamento para Mediacao da Pressao Sanguinea

Antes de proceder a verificacao da pressao sanguinea, o profissional deve estar bem familiarizado com o uso do esfigmomanometro e estetoscopio. Um esfigmomanometro compreende um manometro que e constituido de uma coluna contendo mercurio. A pressao criada pela inflacao do manguito movimenta a coluna de mercurio para cima, contra a forca da gravidade; um manguito de tecido que faz a oclusao e que contem um balao de borracha inflavel e um bulbo de pressao, com uma valvula para liberacao de ar que insufla o manguito.os tipos de manometros sao o anaroide que tem uma escala de vidro circular que contem uma agulha que registra as calibragens em milimetros e o de mercurio.
Manguitos para medicao estao disponiveis em varios tamanhos. O ideal e que a largura do balao inflavel dentro do manguito seja de 40% da circunferencia do ponto medio do membro sobre o qual o manguito sera colocado. O estetoscopio acustico e o instrumento mais comumente usado para a ausculta. As ondas sonoras que geralmente se originam de um orgao interno chegam a superficie e se dissipam no ar . a menos que seja de grande amplitude, uma orelha nao treinada nao pode ouvi-las claramente. O estetoscopio e um cilindro fechado que evita a dissipacao das ondas sonoras quando atingem a superficie do corpo e amplia esses sons para o examinador.
O tubo plastico ou borracha deve ser flexivel e ter 30 a 40 cm de comprimento. Um tubo maior diminui a transmissao do som atraves do estetoscopio. O tubo deve ter paredes espessas para ajudar a eliminar a transmissao de ruidos provocados pela sua friccao sobre outras superficies. O conjunto receptor do torax consiste de uma campanula e um diafragma. O diafragma e a parte circular e lisa do conjunto e possui um disco fino de plastico na extremidade. Transmite melhor sons agudos, tais como pulmonares e intestinais. Tanto o diafragma quanto a campanula devem estar na posicao adequada durante o uso, para que o examinador possa ouvir os sons atraves do estetoscopio.

27.4 Verificacao da Pressao Sanguinea

A pressao sanguinea pode ser medida direta ou indiretamente. O metodo direto exige a introducao de um cateter fino na arteria do paciente. Em seguida, procede a conexao desse cateter a um tubo que se comunica com um equipamento de monitorizacao eletronica. O monitor apresenta uma leitura constante de pressao arterial. Devido ao risco de perda subita de sangue pela arteria, a monitorizacao direta e usada somente em unidade de terapia intensiva (UTI). O metodo indireto requer o uso do esfignomanometro. O profissional pode escolher qualquer uma das seguintes tecnicas indiretas: ausculta, palpacao e a de ruborizacao da pele, para criancas. O metodo mais amplamente usado e a ausculta.

27.4.1 Auscultacao
O melhor ambiente para a verificacao da pressao sanguinea pela auscultacao e uma sala silenciosa, com temperatura agradavel. Embora o paciente possa estar deitado ou em pe , a posicao adequada e sentada. Na maioria dos casos, leituras de pressao sanguinea obtidas com o paciente em posicoes de supinacao, sentada ou em pe sao semelhantes, mas em alguns a pressao sanguinea se altera de acordo com a posicao do corpo. O profissional pode comparar as leituras nas posicoes sentada e em pe para determinar a ocorrencia de alteracoes. Hipotensao ortostatica, ou a queda de pressao sanguinea quando o paciente se movimenta da posicao sentada para a posicao em pe, resulta do volume reduzido se sangue, e e um efeito colateral das medicacoes anti-hipertensivas. A pressao sanguinea do paciente deve sempre ser medida antes da administracao de tais medicacoes.
Se o procedimento de ausculta nao for seguido corretamente, ha varias possibilidades de erro.

27.4.2 Verificacao em Criancas.
Devido ao menor tamanho do braco da crianca e sua tendencia em ficar ansiosa e irriquieta durante o exame, a ausculta de pressao sanguinea pode ser um problema.
Para a avaliacao da pressao em uma crianca com menos de 5 anos , ela deve fica em posicao de supinacao com os bracos seguros ao nivel do coracao. Criancas mais velhas podem ficar sentadas. E muito importante que ela esteja calma e relaxada. Recomenda-se uma espera de pelo menos quinze minutos, antes da leitura, para permitir que a crianca se recupere de uma atividade recente ou da apreensao.
A pressao sanguinea media e determinada pela ruborizacao da mao ou do pe da crianca. Este processo e mais preciso quando executado num local bem iluminado, para que o examinador possa observar claramente o rubor. Esta tecnica pode aumentar o desconforto ou irritabilidade da crianca e provocar uma leitura incorreta alta.

27.4.3 Palpacao
A tecnica da palpacao indireta e util para pacientes cujos pulsos arteriais sao muito fracos para produzir os sons de Korotkoff. Grandes perdas sanguineas ou uma reducao da contratilidade sao exemplos de situacoes que resultam em pressoes sanguineas muito baixas para serem corretamente auscultadas.
O manguito e colocado da mesma maneira que no processo normal de ausculta. A arteria radial e palpada durante todo o processo, em vez da utilizacao de estetoscopio. Quando o manguito estiver insuflado ate o nivel desejado, a valvula e liberada e a coluna do mercurio deve cair a uma velocidade de 2mmHg por segundo. Assim que o pulso radial for novamente palpavel, faz-se a leitura do manometro. Esta leitura e a pressao sanguinea sistolica. A pressao diastolica e mais dificil de ser determinada pela palpacao. Uma mudanca sutil na sensacao, geralmente sob a forma de um estalido vibratorio muito discreto, indica o nivel diastolico. Quando esta tecnica e utilizada, o valor sistolico e o modo de mensuracao sao registrados.
Os limites pressoricos nos quais o intervalo auscultatorio ocorre devem ser registrados.

27.4.4 Verificacao da Pressao Arterial nas Extremidades Inferiores
Curativos, gessos, cateteres intravenosos ou outros dispositivos podem ocasionalmente tornar inacessiveis as extremidades superiores e ,assim, a pressao sanguinea deve ser medida nas extremidades inferiores. Do mesmo modo, em pacientes com algumas anormalidades da pressao sanguinea, este procedimento pode ser util na comparacao dos resultados obtidos com aqueles das extremidades superiores. A arteria poplitea , localizada atras do joelho, no espaco popliteo, e o local para ausculta. O manguito deve ser largo e comprido o suficiente para envolver a maior circunferencia da coxa.
O manguito e posicionado com o balao sobre a superficie posterior da porcao media da coxa. O paciente deve ficar em posicao de pronacao. Se isso nao for possivel deve-se pedir ao paciente que flexione o joelho ligeiramente para melhor acesso a arteria. O procedimento e o mesmo que o da auscultacao da arteria braquial. A pressao sistolica nas pernas e normalmente mais alta em 10 a 40 mmHg do que a da arteria braquial, mais a diastolica e essencialmente a mesma.

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