Make your own free website on Tripod.com

ENFERMAGEM
Tratamento de Feridas

Home

Tratamento de Feridas
Tecnicas Basicas I
Tecnicas Basicas II
Administracao de medicamentos
Higiene e Profilaxia
Glossario
Exame Fisico
Ventilacao Mecanica
Clinica Medica
Mecanica Corporal
Nutricao
Historico de Enfermagem

Atualizacao no Tratamento de Feridas

FERIDA
Definicao - 1
E Toda e qualquer injuria que o organismo sofre podendo haver ou nao Solucao de continuidade, varia de acordo com sua localizacao, agente que o produziu.
Definicao - 2
E definida como qualquer lesao no tecido epitelial, mucosas ou orgaos com prejuizo de suas funcoes basicas.

Introducao
A saude e uma area de trabalho no qual a pesquisa cientifica e sempre ativa; os constantes progressos permitem melhorar a conduta clinico-cirurgica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperacao dos clientes.

Desde a era pre-historica eram preparados cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrizacao. Com o passar do tempo e evolucao das civilizacoes foram sendo aperfeicoados varios metodos como emplastos de ervas, mel, cauterizacao das feridas com oleos ferventes ou ferro quente, desinfeccao com alcool proveniente do vinho, utilizacao de banha de origem animal, cinzas, incenso, mirra, etc.

Os egipcios eram habilidosissimos no processo de embalsamamento, para o tratamento de feridas utilizavam o conceito de ferida limpa, com a utilizacao de oleos vegetais, e ocluida com cataplasmas e faixas de algodao.

Na civilizacao grega e posteriormente na romana o tratamento de feridas tambem assumiu papel de destaque. Utilizavam-se emplastos, banhas, oleos minerais, pomadas e vinho.

Na periodo medieval a figura da bruxa assume importante papel no tratamento de feridas associando as plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterizacao com oleo quente associado ao auxilio das preces. O corpo humano era considerado sagrado, lugar de residencia do espirito ou das forcas demoniacas. Na mesma epoca os monasterios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas Fitoterapia, acentuando a importancia da manutencao da ferida limpa, a remocao dos corpos estranhos e tecido necrotico, a necessidade de controle da hemorragia, atraves de compressoes locais, cauterizacoes e ligaduras dos vasos sangrantes.

A historia da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial- como um grande passo para o controle da infeccao. Progressivamente chegou-se aos conceitos atuais com a manutencao do leito da ferida umido, pois este procedimento acelera o processo de cicatrizacao.

Historicamente o tratamento de feridas tem como filosofia, a protecao das lesoes contra a acao de agentes externos fisicos, mecanicos ou biologicos. A preocupacao com a contaminacao exogena por microorganismos fez com que fossem instituidas tecnicas de curativo, onde o principio basico era a manutencao do curativo limpo e seco

Antigamente os curativos eram feitos por medicos e estudantes de medicina. Na decada de 30 a tarefa foi transferida para freiras experientes. Posteriormente na decada de 40 a tarefa era de responsabilidade da enfermeira e tinha um cunho mistico:
tecnica asseptica sem tocar no paciente;
esterilizadores de agua para o preparo do material;
uso de mascaras e aventais;
uso de duas enfermeiras: enfermeira suja e enfermeira limpa;
colocacao do material no carrinho;
frequencia na lavagem das maos;
troca diaria; uma ou duas vezes;
uso de pincas e algodao;

Winter em 1962 demosntrou que o meio umido, enzimas como as colagenases e proteinases capacitam as celulas para migrarem atraves da ferida para as areas umidas onde ha fibrina. Como epitelizacao significa migracao celular, o meio umido favorece condicoes fisiologicas para a cicatrizacao. Quando permitimos a uma ferida secar e formar uma crosta, as celulas epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesao, para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferacao. Assim sendo, uma ferida seca exigiramaior atividade metabolica e necessitara de mais tempo para a cura. A crosta tambem e um fator que prejudica a visualizacao da evolucao do processo cicatricial e muitas vezes impede o diagnostico precoce de complicacoes infecciosas.
Recentemente houve uma avaliacao critica desses metodos e realizado mudancas de praticas mais baseadas em pesquisa.
Nos ultimos anos houve uma explosao na quantidade de novos produtos de tratamento das feridas. Esses produtos foram elaborados para ter um efeito funcional.

FERIDOLOGO

E aquele que ocupa-se de estudos, pesquisas e tratamentos de feridas.
E aquele que "ve" alem da ferida, preocupando-se do paciente/cliente como um todo, holisticamente, do corpo e da alma. Nao e onipotente, nao se prende a preceitos, acredita que o tratamento de feridas deva ter abordagem interdisciplinar, pois cre que exista conhecimentos especificos de cada area onde profissionais habilitados poderao acrescentar outros conceitos produtivos.
E aquele que reuni varios conhecimentos e experiencias, dispoem-se em compartilha-los e adquirir nova metodologia.
E aquele que respeita a ferida, que conhece a fisiopatologia da cicatrizacao, que sabe quais sao os fatores que podem retarda-la e aqueles que a aceleram.
E aquele que se importa com o que? com o qual? e com o como? O QUE significa realizar o diagnostico correto, atraves da anamnese adequada. O QUAL significa identificar o periodo evolutivo cicatricial, pois determina-lo e fundamental na escolha do tratamento. O COMO significa saber tratar a ferida de forma ideal, segundo os meios e recursos disponiveis, de acordo com os fatores socio-economicos do paciente e do servico de atendimento.
E aquele que nao se preocupa em utilizar somente as proposicoes de tratamento pre-definidas e pre-determinadas, mas sim aquele que busca novas solucoes e metodos alternativos, sabendo criar e improvisar um modo que possa ser tanto resolutivo quanto eficaz, procurando diminuir o divario do fator custo x beneficio.
E aquele que se preocupa, alem do "fechamento" da ferida, com o restabelecimento da atividade funcional da area traumatizada.
E aquele que sabe respeitar o cliente, que conquista a sua confianca, que o envolve, fazendo-o participar ativamente do seu proprio tratamento, mostrando a ele que a sua colaboracao e de real importancia.
E aquele que presa pelo trabalho etico e transparente.
E aquele que utiliza o bom senso para superar os obstaculos, transpondo diretamente a barreira ou, quando conveniente, girando em torno dela.

O feridologo acredita em poder melhorar a qualidade de vida de seus clientes oferecendo-os tratamento, atencao e o melhor de si!


POR QUE UMA EQUIPE?


A IMPORTANCIA DA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR


O trabalho em equipe e tudo, mas e necessario abdicar de vaidades pessoais em prol do grupo, e necessario conhecer e respeitar a interseccao de conjuntos, ou seja, do espaco de cada integrante, dos seus direitos e deveres. Chegar a formar uma equipe multidisciplinar e o primeiro passo, mas de nada adiantaria se cada membro atuasse de modo individual, sem que se preocupasse com o todo. O ideal e a formacao de um grupo interdisciplinar, com cada profissional ocupando-se da sua area especifica, mas preocupando-se tambem do que esta acontecendo paralelamente, de forma que o tratamento seja global e integrativo, onde e fundamental a troca de informacoes. E necessaria a avaliacao inicial abrangente, com o envolvimento de tantos profissionais quanto necessario. Sera tracada a terapia de tratamento, bem como as alternativas e tambem a realizacao de reunioes periodicas para avaliar a evolucao. Participar de cursos de reciclagem profissional e importante para as nossas pretensoes, o vale dos dinossauros foi extinto ha milhoes de anos atras. A ordem e reciclar-se!

Com objetivos, ideais e pensamentos semelhantes no inicio de 2000, varios profissionais uniram-se com o intuito de organizar um grupo de estudos, assim nasceu o Nucleo Interdisciplinar de Pesquisa de Tratamento de Feridas, de caracteristica multicentrica e com base cibernetica. E um nucleo interativo, dinamico e constante, com propostas simples e ambiciosas. Esperamos que com os auspicios do novo milenio possamos fortalecer cada vez mais os nossos objetivos, ou seja, melhorar a qualidade de vida daqueles que assistimos.

No trabalho desenvolvido por uma equipe interdisciplinar, o ideal seria uma avaliacao inicial com o medico e/ou enfermeiro que determinariam o tipo de tratamento da ferida e poderiam solicitar a intervencao dos outros profissionais quando conveniente.

CONVIDAMOS TODOS OS FERIDOLOGOS PARA OPINAR QUAL DEVE OU DEVERIA SER O PAPEL DE CADA UM DENTRO DE UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR IDEAL!!!

- Medico
- Enfermeiro
- Auxiliar e Tecnico de Enfermagem
- Fisioterapeuta
- Terapeuta Ocupacional
- Podologo
- Tecnico de Ortese e Protese
- Nutricionista
- Psicologo
- Farmaceutico
- Microbiologista
- Assistente Social
- Bioquimico
- Biologo
- Bioengenheiro
- Engenheiro Agronomo
- Medico Veterinario
- Dentista
- Jornalista
- Cliente
- Familia


ANATOMIA DA PELE

EPIDERME

E um epitelio estratificado pavimentoso queratinizado de origem ectodermica.

- Camada Basal: E tambem chamada germinativa, apresenta intensa atividade mitotica, sendo responsavel pela constante renovacao da epiderme. Forma uma membrana que separa a epiderme da derme.

- Camada Espinhosa: Suas celulas possuem ramificacoes que saem do citoplasma. Possui tonofibrilas e desmossomas que tem funcao de na manutencao da coesao das celulas da epiderme e consequentemente na sua resistencia ao atrito. Quanto maior a exposicao ao atrito maior sera esta camada.

- Camada granulosa: - Celulas em cujo citoplasma sao observados granulos grosseiros e basofilos (granulos de querato-hialina que vao contribuir para a constituicao do material interfilamento da camada cornea-

- Camada Lucida: - Celulas achatadas, hialinas e eosinofilos, cujo nucleo e organelas desapareceram. O citoplasma consiste em numerosos filamentos compactados e envolvidos por material eletron denso. Ainda se podem ver desmossomas entre as celulas.

e- - Camada Cornea: Constituida por celulas achatadas mortas e sem nucleo. Citoplasma com grande quantidade de substancias cornea, uma escleroproteina chamada queratina.

DERME

E o tecido conjuntivo sobre o qual se apoia a epiderme. Espessura maxima de 3mm na regiao plantar.
- Camada Papilar - Delgada, constituida por tecido conjuntivo frouxo, ela penetra nas papilas dermicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colageno, que se inserem na membrana basal e penetram profundamente na derme com a funcao de prender a derme a epiderme.
- Camada Reticular - Mais espessa constituida por tecido conjuntivo denso. Apresenta menos celulas e fibras colagenas mais abundantes e espessas do que a camada papilar.

HIPODERME

E formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a derme aos orgaos subjacentes. A hipoderme podera ter uma camada variavel de tecido adiposo, dependendo da regiao e nutricao, formando uma camada chamada Paniculo Adiposo o mesmo proporciona isolamento termico, com isso confere protecao contra o frio.
Ferida

1- - CLASSIFICACAO DAS FERIDAS

a- - Quanto a causa:
- Aberta - Incisao corte em determinada regiao do corpo
- Intencional ou cirurgica.
- Fechada - Excisao (trauma interno-




- Aberta - ruptura de tecidos externa/ interna
Acidental ou Traumatica
- Fechada - ruptura de tecidos interna/ externa




- Ulcera de pressao
- Ulcera venosa
Lesoes ulcerativas - Ulcera arterial
- Ulcera varicosa
- Ulcera gastrica


b- - Estagios da Lesao

Primeiro: A pele esta intacta, porem vermelha ou palida;

Segundo: A ferida esta aberta a epiderme se rompeu com exposicao da derme. Presenca de eritema, edema e as vezes exsudacao.

Terceiro: quebra da integridade da epiderme, derme e tecido subcutaneo. Exige mais tempo para a cicatrizacao.

Quarto: Quebra da integridade de todos os seguimentos da pele atingindo tambem, hipoderme, musculo e ate osso. Exige reparacao cirurgica com enxertia.

c- - Quanto a Etiologia

- AGUDA: quando ha ruptura da vascularizacao com desencadeamento do processo de hemostasia.
- CRONICA: quando ha desvio na sequencia do processo cicatricial fisiologico.

d- - Quanto ao Conteudo microbiano, a ferida e classificada como:

- Limpa: Isenta de microorganismos.
- Limpa Contaminada: Lesao com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminacao significativa.
- Contaminada: Lesao com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presenca de contaminantes, mas sem processo de infeccao.
- Infectada: Presenca de agente infeccioso local e lesao com evidencia de intensa reacao inflamatoria e destruicao de tecidos, podendo haver pus.

e- - Quanto ao agente:

- INCISA OU CORTANTE: produzida por um objeto cortante, com bordos ajustaveis e passivos de reconstituicao.
- PERFURANTE: Produzida por objetos que resultam em pequenas aberturas na pele.
- CONTUSA: Produzida por um objeto rombo.
- ESCORIACAO: Produzida atrito.
- VENENOSA: Causada por animais peconhentos.
- TERMICA: Causada pela exposicao a temperaturas extremas de frio ou calor.
- PATOLOGICA: Causada por fatores intrinsecos.
- IATROGENICA: Secundaria a Procedimentos ou tratamentos como radioterapia.

O Enfermeiro deve avaliar a lesao cuidadosamente todas as vezes que realizar o curativo observando:
Tamanho
Formato
Profundidade
Localidade
Bordas
Coloracao
Tipo e quantidade do tecido necrotico
Presenca de tuneis e cavidades
Tipo e quantidade de exsudatol
Presenca de edema
Tecido de granulacao
Reepitelizacao
Aspecto da regiao peri-lesional:observar presenca de edema, creptacao, flutuacao ou escavacao do tecido.
Presenca de edema: avaliar o tipo de edema
carencial
linfoedema
venoso




f- - Quanto a forma
Irregular ou geografica
quadrada
retangular
arredondada ou ovalada
linear
circinada

g- - Quanto a presenca de exsudato as feridas podem ser Classificadas como:

g1-- Quantidade de exsudato
- Secas (sem exsudacao-
- Leve Exsudacao.(1 a 2 ml/ 24 horas-
- Moderada Exsudacao (2 a 5 ml/ 24 horas-
- Intensa Exsudacao. (mais que 5ml/ 24 horas-

g2-- Tipo de exsudato
Exsudato Seroso
Exsudato Hemorragico.
Exsudato Supurativo
Exsudato Fibrinoso
Fibrina

2- - PROCESSO CICATRICIAL

A cicatrizacao envolve processos catabolitos de degradacao, limpeza e digestao enzimatica e processos anabolicos de proliferacao e reparacao. As respostas metabolicas do organismo compreendem fatores celulares e bioquimicos do tecido agredido. A evolucao do processo cicatricial esta relacionada com uma serie de fatores locais e sistemicos quem podem interferir na fisiologia do processo cicatricial.

a- - FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL

A cicatrizacao acontece em tres fases:

a-- Fase exsudativa ou inflamatoria: - Ativa o sistema de coagulacao. Promove o desbridamento da ferida e a defesa contra microorganismo.
a.1-- Fase Trombocitica: A hemostasia e a primeira resposta a lesao e se caracteriza-se pela vasoconstricao. Os trombocitos sao responsaveis pela agregacao plaquetaria e ativacao da cascata de coagulacao.
a.2-- Fase Granulocitica: Os granulocitos liberam enzimas proteoliticas mediadoras (colagenases, elastases e hidrolases acidas- ha aumento do fluxo sanguineo (vasodialatacao-; perda de liquidos, proteinas e celulas dos capilares devido ao aumento da permeabilidade capilar (producao de exsudato-; ocorre a quimiotaxia (atracao dos fagocitos pelos mediadores, primeiro neutrofilo e depois macrofagos- e a fagocitose (os neutrofilos e macrofagos digerem as bacterias e restos celulares.
a.3-- Fase Macrofagica: ha o inicio da reparacao onde os macrofagos secretam proteases, fatores de crescimento e substancia vasoativas que dao continuidade ao processo de desbridamento e exercem a funcao de controle central das fases de cicatrizacao subsequentes.

b-- Fase Proliferativa:
GRANULACAO: e a formacao de um tecido novo (tecido de granulacao- composto de capilares, colageno e proteoglicans .A formacao neocapilar nesta fase resulta da liberacao de fatores angiogenicos secretados pelos macrofagos, que estimulam a proliferacao das celulas endoteliais dos vasos sanguineos. Nesta fase ha producao de colageno pelos fibrobalstos.
EPITELIZACAO: nesta fase as principais propriedades sao a formacao de um tecido conjuntivo novo e epitelizacao. Ela caracteriza-se pela reducao da capilarizacao e aumento do colageno. As principais caracteristicas da epitelizacao sao a migracao e divisao mitotica das celulas iniciando nas bordas da ferida. Durante o processo de maturacao do epitelio as celulas basais se dividem em e se deslocam para cima.
CONTRACAO: reducao do tamanho da lesao pela acao especializada dos fibroblastos.

c-- Fase de maturacao: Ocorre a remodelacao do colageno e reducao da capilarizacao. A cicatriz torna-se mais clara e plana.

d- - FATORES LOCAIS E SISTEMICOS QUE PODEM INFLUENCIAR NO PROCESSO CICATRICIAL
O periodo cicatricial fisiologico em media nao excede 2 a 3 semanas. A cicatrizacao quando lenta, pode estar relacionada aos disturbios:





Relacionados ao Agente Lesivo
a-- Extensao da lesao:
- Quantidade
- Penetracao
- Potencial de producao de doencado agente invasor. (virulencia, t oxidade, agentes quimicos, citotoxidade e penetracao da energia de irradiacao-
b-- Duracao e persistencia da lesao
- Duracao da exposicao ao agente lesivo
- Corpos estranhos resistentes a digestao pela enzimas organicas

Fatores locais
- Desvitalizacao e necrose tecidual.
- Infeccao
- Corpo estranho
- Deficiencia de irrigacao sanguinea.
- Hematoma, edema, seroma.
- Tensao na linha de sutura.
- Hipohidratacao e hiperhidratacao
Fatores Sistemicos
- Ma oxigenacao e baixo suprimento de Sangue.
- Doencas metabolicas (diabetes, hipertiroidismo etc-
- Deficiencia de vitamina C, A ou K
- Deficiencia proteica (ingestao ou absorcao-
- Drogas citotoxicas, corticoides ou anti-inflamatorio.
- Irradiacao
- Idade.
- Obesidade

Relativos ao Curativo :
- Uso de agentes citotoxicos (iodopolvidona, clorexidina-
- Produtos que aderem a ferida (gaze-
- Remocao do curativo anterior
- Tecnica incorreta na execucao do curativo.


e- - TIPOS DE CICATRIZACAO
Dependendo da maneira com foi produzida a lesao, podemos classificar o processo cicatricial em:

- CICATRIZACAO POR PRIMEIRA INTENCAO
Ocorre quando ha perda minima de tecido e as bordas sao passiveis de ajuste por sutura. Neste tipo de lesao o curativo e utilizado apenas para protecao nao havendo necessidade de manutencao do meio umido. O curativo pode ser removido ate apos 48 horas.


- CICATRIZACAO POR SEGUNDA INTENCAO
Ocorre quando ha perda acentuada do tecido e nao ha possibilidade de fechamento dos bordos. O tempo de cicatrizacao sera invariavelmente superior e o curativo deve ser utilizado com tratamento da lesao, havendo necessidade de manutencao do meio umido.
- CICATRIZACAO POR TERCEIRA INTENCAO OU MISTA
Ocorre quando ha fatores que retardam o processo cicatricial por primeira intencao e ha necessidade de deixar a lesao aberta para drenagem ou para debelar uma Infeccao. Posterior ao tratamento a lesao podera ser fechada por primeira intencao.






3- - CURATIVOS E PROTETORES DE FERIDAS

As novas pesquisas sobre tratamento de ferida tem contestado o meio tradicional de tratamento destas atraves da manutencao da lesao seca. A proposta atual e a oclusao e manutencao do meio umido para cicatrizacao de feridas abertas para cicatrizacao de feridas abertas. Para incisoes cirurgicas a oclusao devera ser por 48horas, mantendo o curativo seco e realizando a troca quando necessario.
Estas pesquisas defendem a cicatrizacao atraves do meio umido pelas seguintes vantagens:
- Estimula a epitelizacao, a formacao do tecido de granulacao e maior vascularizacao na area da ferida.
- Facilita a remocao de tecido necrotico e impede a formacao de espessamentos de fibrina.
- Serve como barreira protetora a microorganismos.
- Promove a diminuicao da dor.
- Mantem a temperatura corporea.
- Evita a perda excessiva de liquidos
- Evita traumas na troca do curativo.
3a- - FINALIDADES DO CURATIVO
Os curativos tem que ter por finalidade pelo menos uma das seguintes funcoes:

Manter a umidade na interface ferida / cobertura
Remover o excesso de exsudacao
Permitir a troca gasosa
Promover o desbridamento autolitico
Promover o isolamento termico
Proteger a ferida de traumas
Ser impermeavel a bacterias
Ser isento de particulas ou agentes toxicos
Imobilizar
Permitir sua remocao sem danos ao tecido neo-formado

-

3b- - NORMAS BASICAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS
- Lavar as maos com agua e sabao antes e apos a realizacao do curativos.
- Utilizar instrumental esteril.
- Obedecer os principios de assepsia para evitar a contaminacao do material.
- Utilizar luvas na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais (utilizando-se a tecnica correta nao e necessario o uso de luvas estereis-.
- Curativos removidos para inspecao da lesao devem ser obrigatoriamente trocados.

3c- - NORMAS TECNICAS PARA REALIZACAO DO CURATIVO

Os procedimentos para realizacao do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a funcao do curativo e grau de contaminacao do local.
Lesoes abertas: Nao ha definicao da necessidade de tecnica esteril (asseptica- ou tecnica limpa (material limpo mas nao esteril ou luvas de procedimentos e limpeza com agua tratada, nao esterilizada- para realizacao do curativo.
A utilizacao da tecnica limpa e possivel em muitas situacoes de tratamento no ambiente domiciliar.
No ambiente hospitalar esta tecnica deve ser evitada pelo risco aumentado de contaminacao.

3d--CURATIVO SEM EXSUDACAO

FERIDA ABERTA

meio umido

Acelera a angiogenese
Favorece a quimiotaxia de elementos
Previne a desidratacao celular
Permeabiliza a membrana celular
Facilita a remocao de tecido desvitalizado
Diminui a dor



meio oclusivo

Hipoxia
Estimula a angiogenese
Ativa macrofagos
Estimula fibroblastos
Aumenta a sintese de colageno
Mantem a temperatura no leito da ferida
Protege a ferida


cuidados
Prolongamento da hipoxia desativa macrofagos
Diminui mitogenese na camada basal
Aumenta o risco de infeccao
Aumenta o risco de maceracao tecidual


INDICACOES
Fase Exsudativa e Proliferativa
Feridas sem sinais clinicos ou laboratoriais de infeccao
Feridas com pouco/ medio exsudato
Feridas com dano parcial


3e- - Ferida Fechada
a-- Limpar com solucao salina 0,9%.
b-- Manter o curativo seco e ocluido por 48 horas.
c-- Apos este periodo, a incisao pode ficar exposta.

3f-- Cateteres, introdutores e fixadores externos
O processo de limpeza e fundamental na realizacao de qualquer curativo, entretanto nem todos os procedimentos de curativos visam a cicatrizacao da ferida, pois ha lesoes realizadas intencionalmente para insercao de dispositivos com fins diagnosticos ou terapeuticos, cujo cuidado e o de manutencao do curativo seco, com a finalidade de prevenir a colonizacao. Estes dispositivos devem permanecer limpos e o uso de solucao antisseptica de PVPI ou Clorexidina, minimiza a colonizacao bacteriana.

3g- - CURATIVOS COM EXSUDACAO

Ferida com dreno
a-- No curativo do dreno deve ser realizada limpeza com solucao salina 0,9% separado do da incisao e o primeiro a ser realizado sera sempre o do local menos contaminado.
b-- Curativo com dreno deve ser mantido limpo. Isto significa que o numero de trocas esta diretamente de trocas esta diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.
c-- Sistema de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubular- devem ser mantidos ocluidos ou com bolsa coletora para controle de debito.
d-- Alfinetes nao sao indicados como meio de evitar mobilizacao dos drenos penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonizacao do local.
e-- A mobilizacao do dreno fica a criterio medico.
f-- Os locais de insercao de drenos devem ser protegidos durante o banho.


LESOES ABERTAS
a-- Curativo deve ser mantido limpo, ocluido e com manutencao do meio umido. Tipo de tratamento local depende do tipo e condicoes da ferida
b-- Numero de trocas do curativo esta diretamente relacionado a quantidade de drenagem e as caracteristicas da secrecao, devendo ser sempre que o curativo secundario estiver saturado
c-- A coleta de material para bacterioscopia e cultura deve ser preferencialmente por biopsia; nas coletas por swab ou por aspiracao do exsudato, a lesao deve ser limpa antes da coleta e o material deve ser da localizacao mais profunda.

4- - MEDINDO AS FERIDAS

Existem varias formas de documentar o tamanho, o formato e a profundidade das feridas:
Fotografia: a foto devera ser feita utilizando a mesma maquina, sempre da mesma distancia, e do mesmo angulo da ferida. O paciente devera ser colocado sempre na mesma posicao.
Nao esquecer de identificar a lesao e colocar data na foto.
As maquinas digitais podem ser mais precisas (ajuste do Zoom e calculo da area- .
Filmes transparentes milimetrados podem ajudar a calcular a area total da lesao.

Regua: Com o auxilio de uma regua, podemos medir a largura e o comprimento da ferida. Para calcular a area em cm2, basta multiplicar a largura x comprimento. Devemos lembrar que o comprimento sempre se refere a medida no sentido vertical (cefalo-caudal- e a largura se refere a medida horizontal.

Filme transparente quadriculado: colocar o filme sobre a lesao e contar todos os cruzamentos entre as linhas verticais e horizontais. Quando o quadriculado for de 1 cm, cada ponto valera 1 cm2; quando for de 0,5 cm, dividir o valor final por 4.

Filme Transparente: Aplicar o filme transparente sobre a lesao. Com uma caneta porosa, contornar toda area da ferida. Cavidades subcutaneas deverao ser pontilhadas. A lesao podera ser dividida em quatro quadrantes para determinar a porcentagem de areas comprometidas ou granuladas, por exemplo.


Swab: Tuneis e cavidades poderao ser medidas utilizando um swab esteril (sem realizar compressao ou forcar a entrada na ferida-. Inserir o swab na cavidade da ferida, sob a borda. Marcar a superficie em contato com a borda com uma caneta. Com o auxilio de uma regua, medir a parte que penetrou na ferida.

Alginato de Calcio em po: Alginato de Ca podera ser utilizado para medir cavidades. Colocar o alginato de calcio em uma cuba rim esteril. Acrescentar SF 0,9% ate formar uma massinha. Com uma espatula esteril preencher toda a cavidade. Deixar secar, retirar e pesar a peca que podera ser mantida no prontuario do cliente.

Soro Fisiologico: Aspirar SF 0,9% com uma seringa de 20 ml. Preencher toda a cavidade da lesao, registrando a quantidade de SF necessaria para preencher toda cavidade ou orificio da ferida.

Tamanho: Medir a lesao utilizando uma das tecnicas acima descritas: fotografia, regua, filme transparente quadriculado, filme transparente, swab.


5- - Cuidados com a pele ao peri- lesional

A pele ao redor fica fragil e ate desnutrida; podendo surgir uma serie de problemas:
Trauma devido a remocao de fitas adesivas;
Alergia a fita ou ao curativo aparecendo eritema ou vermelhidao, bolhas;
Secura e escamacao da pele principalmente quando se usa bandages junto com o curativo;
Acumulo de escamas ao redor da ferida principlamente quando nao se pode fazer os cuidados rotineiros de higiene (banho e hidratacao-.

6- - CURATIVOS


PRODUTOS QUIMICOS USADOS EM CURATIVOS:

AGUA OXIGENADA:

Tem efeito oxidante que destroe a bacteria anaerobica. Ajuda na remocao de tecidos mortos, mas afetam o tecido de granulacao levando a um colapso da ferida. Irrigacoes podem levar a embolias;

ACUCAR:
Muito usado na decada de 80.
Composicao: 89,5 de sacarose
7,6 de glixose
vitaminas B2, B6, acido pantotenico e acido Nicotinico
Pressupoe-se que a acao do acucar encontra-se na interacao da glicose com o exsudato da ferida, formando uma substancia hiperosmolar que possui poder bactericida ou bacteriostatico.
Alguns autores acham que os cristais de sacarose poderiam ser hidrolizados em glicose e frutose quando colocados nas lesoes, aumentando, entao a oferta de nutrientes.
O acucar tendo efeito higroscopico, faz ocorrer a diminuicao do edema e estimularia os macrofagos, ocorrendo a formacao mais rapida do tecido de granulacao.
A acao antimicrobiana pode ser definida pelo seu poder osmotico exercido pela solucao concentrada de acucar, que faria os microorganismos desidratarem, causando sua destruicao.
Alguns autores citam que, a partir da fermentacao do acucar, ocorra a producao de alcoois, tendo esses, efeitos anti-septicos sobre as lesoes.
O mecanismo de acao mais aceito para explicar o efeito do acucar sobre as feridas esta relacionado a producao do meio hiperosmotico. Portanto quando se utiliza o acucar deve-se fazer trocas frequentes, para manter o meio sempre hiperosmotico, impedindo assim o crescimento bacteriano

IODO:

Citotoxico para os fibroplastos, retarda a epitelizacao e diminui a forca tensil da ferida. Prejudica a microcirculacao da ferida em processo de cicatrizacao;
Deve ser usado na faze exsudativa macrofagica onde ha uma diminuicao da exsudacao em uma ferida com colonizacao, sem infeccao.

CLOREXIDINA:

Eficacia rapidamente reduzida na presenca de materia organica (pus, sangue-. E altamente agressiva ao processo de cicatrizacao. Pode ser usada quando em veiculo aquoso.

HIPOCLORITO DE SODIO:

E apresentado em diferentes formas: solucao de Dakim, Eusol, Milton. Nao ha nada comprovado quanto a sua eficacia.

SORO FISIOLOGICO 0,9%:

Unico agente de limpeza totalmente seguro; nao deve ter diferencial de temperatura para evitar a vasoconstriccao. E o tratamento de escolha para a maioria das feridas.

Cobertura nao Aderente esteril
E uma cobertura nao aderente indicada como curativo primario de lesoes planas com a funcao de manter a ferida umida e proteger de trraumas por aderencia.

Composicao: Tela de acetato de celulose, impregnada com emulsao de petrolatum, soluvel em agua, nao aderente e transparente.

Mecanismo de acao: Proporciona a nao aderencia da ferida e permite o livre fluxo de exsudatos.

Indicacao: Lesoes superficiais de queimaduras, ulceras, areas doadoras e receptorasde enxerto, abrasoes, laceracoes e demais lesoes com necessidade da nao aderencia do curativo a lesao.

Contra-Indicacao: Feridas com cicatrizacao por primeira intencao e feridas infectadas.
Periodicidade de troca: Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderencia a lesao ou de acordo com a saturacao do curativo secundario.

Observacoes
Produtos de hidrocarbonetos saturados derivados do petroleo podem causar irritacao e reacoes granulomatosas.
Requer curativo secundario.



PAPAINA:

E uma enzima proteolitica retirada do leite da casca do mamao. Pode ser apresentada da forma de po ou gel..
Mecanismo de acao:
- Tem como forma de acao o desbridamento quimico de crostas necroticas por produzir dissociacao das moleculas de proteina, resultando em desbridamento quimico
- E bactericida, e bacteriostatico, e antiinflamatorio,
- Estimula a forca tensil das cicatrizes (proporciona alinhamento das fibras de colageno promovendo crescimento tecidual uniforme-.
- Acelera o processo cicatricial.


Indicacao: Tratamento de feridas abertas e Desbridamento de tecidos desvitalizados,

Modo de usar I: - lavar a ferida com SF 0,9% abundantemente
Na presenca de tecido necrotico cobrir a area com fina camada de papaina em po.
Na presenca de necrose espessa (riscar a crosta com bisturi- para facilitar a absorcao.
Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessario.
Colocar "gaze contato" embebida com solucao de papaina.
Ocluir com cobertura secundaria. Fixar.

Modo de usar II
- Na presenca de tecido de granulacao a concentracao devera ser de 2%.
- Na presenca de necrose de liquefacao devera ser lavada em jatos com solucao de papaina de 4 a 6% diluida em SF. Podera ser aplicado na ferida gazes embebidas nesta solucao.
- Na presenca de necrose de coagulacao na concentracao de 8 a 10%, apos efetuar a escarectomia (corte em tecido necrotico longitudinal para diminuir a forca tensil- e facilitar a penetracao dos agentes proteoliticos.

Periodicidade de trocas: No maximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturacao do curativo secundario



Concentracoes de papaina Ferida necrotica (por coagulacao 10%-
Ferida com exsudato purulento 4 a 4%
Ferida com tecido granulado 2%



Diluicoes





1g 100 ml 1%
1g 50 ml 2%
2g 50 ml 4%
3g 50 ml 6%
4g 50 ml 8%
5g 50 ml 10%
6g 50 ml 12%
7g 50 ml 14%
8g 50 ml 16%
9g 50 ml 18%
10g 50 ml 20%




Deve ser diluida em agua ou soro fisiologico
Nao acondicionar em recipientes metalicos pois e inativada por agentes oxidantes: ferro, iodo e oxigenio.
Deve ser colocada somente no local onde ha lesao
Colocar sobre a pele integra o produto pode macera-la causando dor intensa.




CURATIVO UMIDO COM SOLUCAO SALINA 0,9%

Mecanismo de acao

Mantem a ferida umida favorecendo o processo de autolise (dregradacao natural do tecido desvitalizado pela acao de enzimas tais como as hidrolases acidas- favorecendo com isto a formacao do tecido de granulacao.

Indicacoes
Feridas limpas com leve ou moderada quantidade de exsudato.

Contra-indicacao: Feridas com cicatrizacao por primeira intensao.

Modo de usar
Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao fisiologica atraves de pequenos jatos.
Quando for necessaria a remocao do exsudato, utilizar gaze embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
Apos a limpeza rigorosa, colocar gazes estereis embebidas em solucao fisiologica em todo o leito da ferida (gaze primaria ou de contato: Rayon-.
Ocluir a ferida com um curativo secundario de gaze esteril seca (cobertura-.
Trocar o curativo secundario sempre que o mesmo estiver umido ou no maximo a cada 24 horas.
O aquecimento da solucao salina e recomendado para evitar o choque termico com consequente trauma da ferida. Este deve ser feito somente sob aquecimento seco para a temperatura do frasco atingir a temperatura corporea.


ACIDOS GRAXOS ESSENCIAIS AGEs

Formulacao
Sao oleos derivados dos vegetais poli-insaturados. A composicao do produto comercializado para o tratamento de feridas e: Acido Linoleico, Acido Caprilico, Acido Caprico, Vitaminas A e E e Lecitina de Soja.

Indicacoes
Prevencao e tratamento de ulceras de pressao e tratamento de lesoes abertas com ou sem infeccao.

Contra-Indicacoes
Lesoes com necrose tecidual sem desbridamento. (nao encontrada-

Mecanismo de acao
Os AGEs possuem acao quimiostatica. Sao precursores de substancias farmacologicamente ativas envolvidas no processo divisao celular e diferenciacao epidemica (tromboxanes e prostaglandinas- e possui capacidade de modificar reacoes inflamatorias e imunologicas, alterando funcoes leucocitarias e acelerando o processo de granulacao tecidual.

Modo de usar
- Se necessario, remover o tecido fibrotico ou necrotico da lesao.
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao fisiologica atraves de pequenos jatos
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Apos limpeza rigorosa, colocar gazes estereis embebidas em AGEs em todo o leito da ferida.
- Ocluir a ferida com um curativo secundario de gaze esteril seca.
- Trocar o curativo sempre que o curativo secundario estiver umido ou no maximo a cada 24 horas.


ALGINATO DE CALCIO

Composicao
Sao sais de polimero natural acido alginico derivado de algas marinhas marrons. Os curativos de alginato de calcio sao compostos pelos acidos guluronico e manuronico com ions de calcio e sodio incorporados as suas fibras durante o processo de fabricacao. Estes curativos apresentam-se em embalagens individuais estereis.

Mecanismo de acao
O sodio presente no exsudato e no sangue interage com o calcio presente no curativo promovendo uma troca ionica que auxilia no desbridamento autolitico, tem alta capacidade de absorcao e resulta na formacao de um gel que mantem o meio umido para cicatrizacao.

Indicacoes
- Feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infeccao e lesoes cavitarias com necessidade de estimulo rapido de do tecido de granulacao.

Contra-indicacoes
- Lesoes por queimaduras ou lesoes superficiais e feridas sem ou com pouca exsudacao.

Modo de Usar
- Se necessario, remover o tecido fibrotico ou necrotico da lesao.
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Apos a limpeza rigorosa, colocar o alginato de calcio assepticamente em todo o leito da ferida com o cuidado de nao deixar as fibras sobre as bordas da lesao. Utilizar solucao fisiologica 0,9% como auxiliar para modelacao do curativo ao leito da ferida.
- Ocluir a ferida com um curativo secundario de gaze esteril seca.
- Trocar o curativo sempre que o curativo secundario estiver umido ou no maximo a cada 24 horas.
- Quando reduzir a quantidade de exsudato e a ferida estiver granulado, deve-se substituir o curativo de alginato por hidrocoloide, AGEs ou para curativo tradicional com solucao salina 0,9% (criterio dependente do local, tamanho e profundidade da lesao-.

HIDROCOLOIDES
Composicao
Sao curativos estereis compostos por duas camadas: uma externa de espuma de poliuretano e uma interna de polimeros elastomericos associados a tres hidrocoloides: gelatina, pectina e carboximetilcelulose (C.M.C.- sodica, protegidos por um papel protetor de silicone.

Mecanismo de acao
- A camada externa tem a propriedade de servir como barreira termica, aos gases, a liquidos, microbiana e mecanica.
A camada interna tem as propriedades de absorcao do exsudato (gel-, manutencao do PH acido, manutencao do ambiente umido (granulacao- estimulando a angiogenese e o desbridamento autolitico, alivia a dor pela protecao das terminacoes nervosas e nao aderencias ao leito
da ferida, e auto aderente dispensando curativo secundario.


Indicacoes
- Prevencao ou tratamento de ulceras de pressao nao infectadas. Tratamento de feridas abertas leve a moderadamente exsudativas nao infectadas.

Contra-indicacoes
- Qualquer lesao com processo infeccioso local.

Modo de Usar
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Enxugar bem a pele periulceral.
- Selecionar um curativo que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 3 cm.
- Segurar as bordas do curativo e aplica-lo sobre a ferida.
- Pressionar levemente as bordas do curativo.
- Trocar o curativo sempre que o gel extravasar e o curativo deslocar ou no maximo em 7 dias.

Observacoes
A interacao do exsudato com o hidrocoloide produz um gel amarelo viscoso (semelhante a secrecao purulenta- e nas primeiras trocas podera ocorrer odor desagradavel devido a remocao de tecidos desvitalizados.




SULFADIAZINA DE PRATA

Descricao:
E um composto soluvel e com acao adstringente derivado de sais de prata com propriedades anti-septica local.

Mecanismo de acao
O ion prata causa precipitacao de proteinas e age diretamente na parede celular e membrana citoplasmatica da celula bacteriana, exercendo acao bactericida imediata e acao bacteriostatica residual pela liberacao de pequenas quantidades de prata ionica.


Indicacoes
Prevencao de colonizacao e tratamento de queimaduras.


Modo de Usar
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Aplicar o creme em toda extensao da lesao manualmente com tecnicas assepticas.
- Cobrir com curativo secundario oclusivo de gaze esteril.


CURATIVO NAO ADERENTE ESTERIL

Descricao
E uma cobertura para ferimentos, nao aderente esteril, composta de uma tela de acetato de celulose, impregnada com uma emulsao de petrolato.

Indicacoes
E indicado como cobertura primaria de queimaduras, ulceras, areas doadoras e receptoras de enxerto, abrasoes e laceracoes onde seja necessaria a nao aderencia do curativo a ferida.

Modo de usar
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Aplicar o curativo sobre a ferida manuseando o produto com tecnica asseptica.
- Cobrir com curativo secundario esteril.
- Devera ser substituido sempre que for observada a diminuicao de sua caracteristica nao aderente ou de acordo com as condicoes de exsudato da lesao.





HIDROGEL

Descricao
E um composto de agua, carboximetil-celulose (CMC- e propileno-glicol (PPG- que forma um hidrogel transparente e incolor com funcao de remover tecidos necroticos atraves do desbridamento autolitico.

Mecanismo de acao
A agua (77,7%- mantem o meio umido, a CMC (2,3%- facilita as propriedades reidratantes e de desbridamento e o PPG (20%- estimula a liberacao do exsudato.

Indicacao
Indicado para remocao de tecido necrotico em lesoes cavitarias.

Modo de usar
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Introduzir o gel na cavidade da ferida com tecnica asseptica.
- Cobrir a lesao com curativo secundario esteril.
- Trocar diariamente o curativo em lesoes infectadas ou sempre que houver saturacao do curativo secundario. Em lesoes com necrose seca o curativo pode permanecer no maximo por 72 horas.


CURATIVO DE CARVAO ATIVADO

Descricao
Uma cobertura esteril para ferimentos, de baixa aderencia, envolto por uma camada de tecido selado em toda sua extensao, com uma almofada impregnada por carvao ativado e prata a 0,15%.

Mecanismo de Acao
O carvao ativado adsorve o exsudato e filtra o odor enquanto a prata exerce poder bactericida local pela liberacao de prata.

Contra-Indicacoes
Nao deve ser utilizado em queimaduras pois a prata pode provocar dor. O curativo nao deve ser cortado para nao ocorrer liberacao do carvao ativado na lesao.

Modo de usar
- Se necessario remover o tecido fibrotico ou necrotico da lesao.
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Colocar o curativo de carvao ativado sobre a ferida com o cuidado de nao corta-lo.
- Ocluir a ferida com um curativo de gaze esteril seca.
- Trocar o curativo sempre que o curativo secundario estiver umido ou no maximo a cada 7 dias, se a ferida nao estiver infectada.
- Quando reduzir a quantidade de exsudato e a ferida estiver granulando e sem odor, deve-se substituir o curativo de carvao ativado para AGEs ou para curativo tradicional com solucao salina 0,9% (criterio dependente do local, tamanho e profundidade da lesao-


PROTETORES CUTANEOS PARA OSTOMIAS

Descricao
Sao compostos de gelatina, pectina, carboximentilcelulose sodica e polisobutileno de uso topico com a mesma funcao de proteger e regenerar a epiderme peri-ostomias e peri-fistulas.

Apresentacao

Po - indicado em lesoes umidas e escoriadas da pele peri-ostomal. Sua funcao e secativa e forma uma pelicula protetora para fixacao da placa.
Pasta - indicada para correcao de imperfeicoes do estoma. Sua funcao e de selante da pele com o estoma atraves da formacao de um anel ao redor do estoma.
Placa - indicada para a protecao e regeneracao da pele peri-ostomal e fixacao da bolsa.

Indicacoes
- Peri-fistulas ou peri-ostomias.

Modo de usar
- Limpar a regiao peri-ostomia ou peri-fistula com solucao fisiologica a 0,9%.
- Secar cuidadosamente com gaze seca e esteril.
- Aplicar o po ou a pasta sobre a area peri-ostomal, se necessario.
- Fixar a placa (conectar a bolsa quando a apresentacao for em pecas individuais-.
- Remover somente quando perder a aderencia.

BOTA DE UNA
Descricao
Consiste de uma gaze elastica contendo oxido de zinco. A comercializada e acrescida de glicerina, acacia, oleo de castor e petrolato branco para evitar o endurecimento. No H.C. ela e manipulada no servico de farmacia e consiste de uma massa composta de oxido de zinco, glicerina, gelatina em po e agua.

Indicacao
Tratamento ambulatorial e domiciliar de ulceras venosas de perna e edema linfatico.

Contra-indicacao
Ulceras arteriais e ulceras mistas (arterio-venosas-.

Mecanismo de acao
Evita o edema dos membros inferiores, facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrizacao das ulceras.


Observacoes
- O produto deve ser utilizado somente com prescricao medica (vascular-.
- A ausencia de repouso adequado e da elevacao da perna podem aumentar o edema e retardar a cicatrizacao
- Devem ser observados sinais de infeccao local ou sistemico com o uso da bota.-
- Devem ser seguidas as orientacoes de uso.
Modo de usar
- Fazer repouso com MMII elevados na vespera

Para o produto de manipulacao
- Aquecer a massa da bota em banho Maria
- Higienizar o membro inferior
- Enfaixar a perna com atadura de gaze (12 cm-
- Pincelar a massa com movimentos circulares por todo o membro (sentido caudal/ cefalico-
- Enfaixar com atadura de gaze;
- Apos 5 minutos enfaixar com atadura de crepe
- Manter repouso por 20 minutos para secagem.

Para produto comercializado
- Preparar a perna para aplicacao da bota com repouso e cuidados com a lesao
- Aplicar na perna totalmente sem edema pela manha.
- Aplicar a bandagem pela base do pe envolvendo a perna sem deixar enruga-la.
- Aplicar ate a altura do joelho.
- Colocar uma bandagem elastica para compressao.


MEMBRANAS OU FILMES SEMI-PERMEAVEIS
E um material esteril com possibilidade de uso como cobertura primaria ou secundaria indicado principalmente para oclusao de lesoes planas pouco exsudativas.
Sao transparente, facilitando a visualizacao das caracteristicas da lesao e
permitindo maior mobilidade ao paciente.

composicao - filme de poliuretano, transparente, elastico, semi-permeavel, aderente a superficies secas.

Mecanismo de acao - Proporciona ambiente umido, favoravel a cicatrizacao permeabilidade seletiva, permitindo a difusao gasosa e evaporacao de
agua. impermeavel a fluidos e microorganismos.

Indicacao - Fixacao de cateteres vasculares; protecao de pele integra e escoriacoes; prevencao de ulceras de pressao por friccao, cobertura de incisoes cirurgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato; cobertura de queimaduras de 1 e 2 grau; cobertura de areas doadoras de enxerto.

Contra indicacoes - Feridas com muito exsudato; Feridas infectadas.

Trocar quando perder a transparencia.






POMADAS ENZIMATICAS

Sao compostos de enzimas especificas para determinados substratos com o objetivo de auxiliar no desbridamento da lesao, entretanto nao ha dados conclusivos sobre sua acao como estimulador do processo cicatricial.
Composicao - colagenase lostridiopeptidase A e enzimas proteoliticas.
Mecanismo de acao - age seletivamente degradando o colageno nativo da ferida.
Indicacao - desbridamento enzimatico suave e nao invasivo de lesoes
CI - Feridas com cicatrizacao por primeira intencao.
Nao utilizar por mais de 15 dias

trocar o curativo a cada 8 horas.
observacoes: ha controversias quanto a eficacia das pomadas enzimaticas como estimulador da granulacao e epitelizacao, visto que com o aumento dos niveis de acao das proteinases, temos a degradacao dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que sao importantes para o processo de cicatrizacao


observacoes: a utilizacao de antibioticos topicos nao apresenta efetividade no tratamento local de infeccoes e pode ser indutor de resistencia bacteriana





CURATIVOS COM SOLUCOES IMPREGNADAS COM SOLUCAO ANTI-SEPTICA

As solucoes anti-septicas nas concentracoes clinicas sao toxicas para as celulas envolvidas no processo de cicatrizacao de feridas in vitro. A capacidade bactericida destas solucoes e comprometida na presenca de sangue e exsudatos e esta diretamente relacionada a concentracao, que quanto mais elevada, maior capacidade de citotoxidade.


Curativo Iodado nao aderente

Composicao: Rayon viscose impregnada com emulsao polivinilpirrolidona-Iodo a 10%.

Mecanismo de acao: Bactericida topico nao aderente.

Indicacao: Curativo primario de feridas infectadas.

Tipo de ferida: Lesoes superficiais contaminadas ou infectadas. (nao usar em tunel-

Contra-Indicacao: Feridas Limpas (abertas ou fechadas- e ostomias.

Periodicidade da troca: A cada 24 horas , na alteracao da cor alaranjada.

Observacoes: Solucoes anti-septicas sao citotoxicas para diversas celulas envolvidas no processo cicatricial (leucocitos, fibrobastos, monocitos, etc-
A efetividade bactericida depende da concentracao e pode ser alterada na presenca de materiais organicos.


Curativo com gaze parafinada impregnado com acetato de clorexidina a 0,5%

Composicao: Gase de malha aberta impregnada com parafina e acetato de clorexidina a 0,5%

Mecanismo de acao: Bactericida topico nao aderente.

Indicacao: Curativo primario de feridas infectadas.

Tipo de ferida: Lesoes superficiais contaminadas ou infectadas. (nao usar em tunel-
Contra-Indicacao: Feridas Limpas (abertas ou fechadas- e ostomias.

Periodicidade da troca: No maximo a cada 24 horas.

Observacoes: Solucoes anti-septicas sao citotoxicas para diversas celulas envolvidas no processo cicatricial (leucocitos, fibrobastos, monocitos, etc-
A efetividade bactericida depende da concentracao e pode ser alterada na presenca de materiais organicos.


CURATIVO ADESIVO COM HIDROPOLIMEROS
Composicao
E um curativo altamente absorvente para feridas com baixa a moderada exsudacao e que proporciona um ambiente umido facilitador do processo de granulacao. Este curativo e mais aderente devido a presenca de uma camada de hidropolimero com capacidade de expansao e manutencao da adesao do curativo a lesao.

Mecanismo de acao
- Proporciona um ambiente umido e estimula o desbridamento autolitico. Absorve o exsudato e expande-se delicadamente a medida que absorve o exsudato.
Indicacoes
- Tratamento de feridas abertas nao infectadas.
Contra-indicacoes
Queimadura de 3 grau;
Lesoes com vasculite ativa;
Feridas colonizadas e infectadas, com tecido desvitalizado.
Modo de Usar
- Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos.
- Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial.
- Enxugar bem a pele perilesional
- Segurar as bordas do curativo e aplicar a parte central sobre a ferida
- Remover o protetor das borda do curativo e remover a protecao.
- Pressionar levemente as bordas do curativo.
- Trocar o curativo sempre que o gel extravasar e o curativo deslocar ou no maximo em 7 dias.

Observacoes
Talco sobre o curativo e a pele integra circundante aumenta o poder de adesao do curativo e vaselina nos bordos da do curativo aumenta a resistencia do curativo a agua.





OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

A medicina hiperbarica possui dois grandes ramos de atividade:
a- dedicado a atividade profissional de mergulhadores, aeronautas e trabalhadores sob ar-comprimido, prevalecendo uma abordagem voltada a saude ocupacional;
b- referente as aplicacoes clinicas da oxigenoterapia hiperbarica (OHB-. O tratamento e efetuado em varias sessoes, cujo nivel de pressao, duracao, intervalos e numero total de aplicacoes sao variaveis de acordo com as enfermidades. A OHB consiste na inalacao de oxigenio puro com a pressao do ambiente aumentada de duas a tres vezes acima de seu valor normal, estando o cliente no interior de uma camara hiperbarica. Durante as sessoes ocorre um aumento de 10 a 20 vezes na quantidade de oxigenio dissolvido nos tecidos.

APLICACOES CLINICAS
Inumeras sao as indicacoes da OHB determinadas por varios protocolos aceitos internacionalmente:

1. Embolias gasosas.
2. Doenca descompressiva.
3. Embolia traumatica pelo ar.
4. Envenenamento por monoxido de carbono ou intoxicacao por fumaca.
5. Envenenamento por cianeto ou derivados cianidricos.
6. Gangrena gasosa clostridiana.
7. Doenca de Fournier.
8. Outras infeccoes necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciite e miosites, deiscencia de sutura.
9. Isquemias agudas traumaticas: lesao por esmagamento, sindrome compartimental, reimplante de extremidades amputadas e outras.
10. Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco.

11. Vasculites agudas de etiologia alergica, medicamentosa ou por toxinas biologicas (aracnideos, ofidios e insetos-.
12. Queimadura complexa.
13. Lesoes refratarias: ulceras de pressao, vasculogenica, neuropatica (pe diabetico- e outras.

14. Lesoes por radiacao: radiodermite, osteorradionecrose e lesoes actinicas de mucosas.
15. Osteomielite cronica.
16. Hipoacusia por ototoxidade a agentes quimioterapicos.
17. Anemia aguda nos casos de impossibilidade de transfusao sanguinea.


CONCEITOS SOBRE O USO OXIGENIO HIPERBARICO

Nao se caracteriza como OHB a inalacao de 100% de oxigenio em respiracao espontanea ou atraves de respiradores mecanicos em pressao ambiente, ou ainda, exposicao de membros ao oxigenio por meio de bolsas ou tendas, mesmo que pressurizadas, estando a pessoa em pressao ambiente. Na OHB o cliente deve estar dentro da camara hiperbarica. Estas podem ser multiclientes que comporta simultaneamente varias pessoas, inclusive o medico e/ou enfermeiro especializado; ela e pressurizada e despressurizada com ar comprimido, sendo que nesta situacao o oxigenio e respirado atraves de mascaras ou capuzes especiais
As camaras monoclientes permitem a acomodacao apenas do proprio cliente, e pressurizada diretamente com oxigenio puro nao havendo necessidade de dispositivos especiais para a inalacao deste gas.
Ha limites pre-estabelecidos de exposicao a OHB em termos de pressao e periodo de permanencia, pois existem efeitos neurologicos, pulmonares e seios pneumaticos (paranasais, frontal, etc- e ouvido interno.


Camara Hiperbarica Multicliente
Preparo para o inicio da sessao, o profissional medico instrui o cliente sobre a colocacao das mascaras de respiracao.

Camara Monocliente

Antes de iniciar a terapia o cliente devera ser submetido a anamnese e exame clinico completo, com particular atencao ao timpano e sistema pulmonar. Ele devera ser informado sobre todas as medidas de seguranca como: utilizacao de vestimenta adequada fornecida, despir-se de qualquer objeto de uso pessoal que possam originar fagulhas eletricas, pois o oxigenio e altamente inflamavel.

Em condicao hiperbarica a acao do oxigenio possui alguns mecanismos de particular interesse fisiologico, como:
- Efeito anti-edematogenico facilitando o retorno venoso.
- Acao microbicida ou microbiostatica atraves da inibicao da biossintese de aminoacidos, do transporte atraves da membrana bacteriana e da sintese e degradacao do DNA da bacteria.
- Acao bioquimica oxidativa deslocando substancias toxicas.
- Efeito sinergico com outras drogas, como antibioticos sistemicos.
- Efeito regenerativo facilitando a neoangiogenese e a formacao de colageno.

A OHB atua acelerando a formacao do tecido de granulacao e como coadjuvante no controle da infeccao. Seus resultados sao evidentes no tratamento de fasciites necrotizantes extensas e sindrome de Fournier. O grande desafio tem sido pesquisar e sistematizar protocolos que demonstrem cientificamente o potencial clinico deste indiscutivel recurso terapeutico.

LASER TERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDAS

A origem do vocabulo laser advem da sigla inglesa LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, (Amplificacao da Luz por Emissao Estimulada de Radiacao)

HISTORICO
A partir da decada de 1960 foram realizados estudos sobre os efeitos biologicos da laserterapia na reparacao tecidual, sucessivamente outras pesquisas demonstraram a aplicabilidade clinica e hoje a laserterapia e aplicada no tratamento de feridas.

Caracteristicas do Raio Laser

Para ser utilizado na reparacao cutanea cicatricial o raio laser deve possuir otima interacao com o tecido cutaneo.

O laser pode ser composto de varios gases, tais como: CO2, Diodo, Neodimio (Nd) e Helio-Neonio (HeNe).

O laser HeNe e o mais empregado na reparacao tecidual.

INDICACAO

Indicada como coadjuvante no tratamento de feridas superficiais e profundas, limpas ou infectadas.

CONTRA-INDICACAO

Em lesoes neoplasicas, ja que pode estimular o seu desenvolvimento, e em clientes portadores de retinopatia.

PERIODICIDADE DE APLICACAO

O numero de aplicacoes e variavel segundo o tipo de ferida, fase cicatricial e protocolo utilizado.

CURATIVOS DURANTE O TRATAMENTO COM LASERTERAPIA

O leito da lesao deve ser mantido umido, como, por exemplo, com acido linoleico (acido graxo essencial - AGE) e hidrogel.

O curativo devera ser substituido em media a cada 12 ou 24 horas e toda vez que for contaminado

EFEITOS TERAPEUTICOS

- Proliferativo: aumenta a neo-angiogenese, sintese de fibroblastos, colageno e ATP (adenosina trifosfato).

- Fibrinolitico: facilita a fibrinolise.

- Anti-edematogenico: facilita o retorno venoso-linfatico, devido acao vasodilatodora dos capilares.

- Antiinflamatorio: interfere na sintese de prostaglandina, aumentando a permeabilidade capilar.

- Analgesico: libera substancias quimiotaxicas, que estimulam a liberacao de endorfinas, normalizando o potencial eletrico da membrana celular.

- Bactericida: aumenta a quantidade de interferon, potente agente bacteriano natural.


TECNICA DE APLICACAO

A tecnica de aplicacao utilizada depende das caracteristicas do leito da ferida, especialmente de sua dimensao.

1. Tecnica pontual ou ponto a ponto: e aplicada em determinados pontos a borda da ferida.

2. Tecnica de varredura externa: e aplicada em toda a borda da ferida.

3. Tecnica de varredura interna: e aplicada dentro da propria lesao.

4. Tecnica de varredura mista: sao aplicadas, de forma conjunta, as varreduras interna e externa.

5. Tecnica associada - sao aplicadas, de forma conjunta, a pontual e varredura mista



AGENTES TOPICOS

POMADAS: emulsao de agua em oleo (aprox. 40% agua-, podem conter medicamentos e conservantes, sao indicadas para tratamento.

CREMES: emulsao de oleo em agua (aprox. 60% agua-, podem conter alcool (ressecamento- e conservantes, indicados para lubrificacao (cosmeticos-.

LOCOES: po em suspensao liquida (agua, alcool, oleo-, tem efeito refrescante, formam um filme residual, indicadas para lubrificacao e/ou tratamento, uso continuo pode causar ressecamento da pele.

GEL: misturas semi-solidas (propilenoglicol e agua-, podem conter alcool, tem acao refrescante, indicados para pele oleosa (cosmeticos- e tratamento.

PO: granulos de particulas solidas, tem funcao de absorcao, indicado para ressecamento de areas umidas.

PASTA: po em pomada (aprox. 50% de po-, menor absorcao percutanea, indicacoes semelhantes as pomadas.

AEROSOL: medicamentos ou cosmeticos em suspensao aplicados por pressao, indicacoes semelhantes as locoes.

REMOCAO

Locoes e cremes: remover com agua
Pomadas e pastas: remover com oleo

DESBRIDAMENTO

Resumo: Limpar a ferida removendo o tecido desvitalizado e bacterias e essencial para a cicatrizacao. O desbridamento pode ser efetuado atraves de tecnica cirurgica, mecanica, quimica e ou autolitica. Este artigo e uma revisao de recentes estudos que discutem os beneficios e indicacoes de cada uma destas tecnicas.
Palavras-chave: desbridamento, feridas.
Introducao: Desbridar e o ato de remover da ferida o tecido desvitalizado e/ou material estranho ao organismo. A AHCPR - Agency for Health Care Policy and Research(1) descreveu um plano basico de cuidados para o tratamento de feridas que consiste em:
1-Desbridamento do tecido necrotico.
2-Limpeza da ferida.
3-Prevencao, diagnostico e tratamento da infeccao.
4-Utilizacao de cobertura que mantenha umido o leito da ferida e intacta as suas bordas.
O desbridamento e essencial para o tratamento de feridas, pois tecido necrotico e cicatrizacao nao ocupam o mesmo lugar ao mesmo tempo, ou seja, para que exista reparacao tecidual o tecido necrotico devera ser removido previamente. Agren e Stromberg (2), Black (3), Boxer, Gottesman e Bernteing (4) foram alguns autores que descreveram que o tecido necrotico impede a cicatrizacao das feridas. Reuley (5) descreveu que o tecido necrotico e um meio de infeccao e, como e avascular, nao reage a antibioticoterapia sistemica. Longe (6) observou que o tecido necrotico promove uma resposta inflamatoria exacerbada, retardando assim o processo de reparacao tecidual. Selecionar e realizar um metodo de desbridamento seguro e apropriado e funcao do profissional que presta cuidado a ferida. O desbridamento promove limpeza da lesao, reduz a contaminacao bacteriana, promove um meio otimo para cicatrizacao e prepara a lesao para intervencao cirurgica, como o enxerto ou rotacao de retalho. Goode (7) descreveu que o desbridamento efetivo reduz a colonizacao bacteriana, pois lesoes com presenca de tecido necrotico estao associadas a altos niveis de contaminacao. A relacao direta entre contaminacao e falencia cicatricial tem sido descrita por varios autores (8,9).
Deve-se desbridar a lesao sempre que esta apresentar tecido desvitalizado: necrose de coagulacao - caracterizada pela presenca de crosta preta e/ou bem escura; necrose de liquefacao - caracterizada pelo tecido amarelo / esverdeado e/ou quando a lesao apresentar infeccao e/ou presenca de secrecao purulenta. Desbridamento cirurgico, mecanico, quimico ou atraves de estimulo autolitico sao algumas tecnicas que podem ser utilizadas, porem devemos lembrar que cada procedimento possui vantagens, desvantagens e indicacao para uso. A combinacao de tecnicas pode ser o metodo mais eficaz.
Desbridamento Cirurgico: O desbridamento cirurgico consiste na remocao do tecido necrotico atraves de procedimento cirurgico. Os beneficios do desbridamento cirurgico foram descritos por Barrett e Blibanski (10), Michocki e Lamy (11), Longe (6), Bale e Harding (12). Steed (13) demonstrou que o desbridamento agressivo em ulceras cronicas e essencial para facilitar a cicatrizacao. O desbridamento cirurgico podera ser utilizado para remocao da necrose de coagulacao - crosta preta e endurecida, areas de necroses extensas, e de necrose de liquefacao - tecido amarelo/esverdeado desvitalizado resultante da infeccao bacteriana. O desbridamento cirurgico e a tecnica mais rapida e efetiva para remocao da necrose, principalmente quando o paciente necessita de intervencao urgente, como nos casos em que ha presenca de celulite ou sepsis. O desbridamento a beira do leito ou ambulatorial podera ser realizado em lesoes cuja area de necrose nao seja muito extensa. Nestes casos, a analgesia local geralmente nao e necessaria visto que o tecido necrotico e desprovido de sensacao dolorosa. Nos casos de lesoes extensas ou ulceras grau IV, o paciente devera ser encaminhado ao centro cirurgico. Se o profissional optar pelo desbridamento cirurgico a beira do leito ou ambulatorial, devera considerar:
I- Tempo, local e situacao: o desbridamento devera ser realizado em local tranquilo, com boa iluminacao, onde existam condicoes para realizacao de tecnica asseptica e atendimento as possiveis complicacoes.
II- Os limites do paciente/profissional: o procedimento nao devera ultrapassar 30 minutos. Caso contrario, levara o paciente/profissional a fadiga e desconforto.
III-A suspensao do procedimento quando:
a) aumentar o nivel de stress paciente/profissional;
b) ocorrer sangramento anormal ou excessivo;
c) observar presenca do tendao, fascia muscular ou periosteo. Lembre-se: desbridamento total do tendao pode implicar perda do movimento.
IV- O tecido necrotico e avascular. Logo, nao sangra. E desprovido de terminacoes nervosas. Logo, nao causa dor. Tem odor desagradavel e e fonte de infeccao. Sua retirada e um procedimento seguro e sem complicacoes, desde que seja realizado por um profissional habilitado. Caso contrario, deve-se optar por outras tecnicas de desbridamento que tambem sao eficazes e oferecem menor risco de complicacoes.
Tecnica de desbridamento cirurgico
O desbridamento cirurgico devera ser realizado com tecnica rigorosamente asseptica. Para casos de sangramento inesperado, o profissional devera ter a disposicao material para hemostasia. Classificamos as tecnicas de desbridamento cirurgico em:
I- Tecnica de Cover: utiliza-se uma lamina de bisturi para descolamento das bordas do tecido necrotico. Apos o descolamento completo das bordas e melhor visao do comprometimento tecidual, inicia-se a retirada da area comprometida separando-a do tecido integro ate que toda a necrose saia em forma de uma tampa. Mais indicada para necrose de coagulacao. Observacao: o paciente pode queixar-se de dor se o tecido sadio for atingido.
II-Tecnica de Square: utiliza-se uma lamina de bisturi para realizacao, no tecido necrotico, de pequenos quadradinhos (2mm a 0,5 cm) que poderao ser delicadamente removidos da lesao um a um, sem risco de comprometimento tecidual mais profundo. Mais indicada para necrose de coagulacao. Esta tecnica tambem podera ser utilizada para facilitar a penetracao de substancias desbridante no tecido necrotico.
III-Tecnica de Slice: utiliza-se uma lamina de bisturi ou tesoura de Aris a fim de remover a necrose que se apresenta na ferida de forma desorganizada. Cuidados com a lesao apos o desbridamento: Apos o desbridamento, a lesao devera ser lavada abundantemente com jatos de soro fisiologico, se possivel aquecido, a fim de remover toda a necrose residual. Em caso de sangramento, realizar compressao local por 5 minutos consecutivos. Agentes topicos como Alginato de Calcio em po podem ser utilizados com eficacia. Cobrir a lesao utilizando cobertura que mantenha umido o leito da ferida. Acidos Graxos Essenciais poderao ser utilizados a fim de prevenir infeccao (14).
Desbridamento mecanico:
O desbridamento mecanico consiste na aplicacao de forca mecanica diretamente sobre o tecido necrotico a fim de facilitar sua remocao, promovendo um meio ideal para a acao de coberturas primarias. Dentre estes procedimentos temos:
I- Friccao com gaze ou esponja -Indicacao: lesoes pequenas com areas de necrose de liquefacao. Modo de acao: remove a superficie da necrose. Tecnica: esfregar a gaze no tecido necrotico durante 2 ou 3 minutos do centro para as bordas da ferida. Observacao: esta tecnica pode ser dolorosa e geralmente deve ser associada a outras tecnicas de desbridamento. Nunca aplicar em areas com tecido em granulacao.
II- Irrigacao com jato de soro: Indicacao: lesoes com presenca de necrose de liquefacao e infeccao com drenagem de exsudato purulento. Modo de acao: a utilizacao de seringa de 20 ml com agulha de 19 gauge para desbridamento foi demonstrada por Stevenson, Thacker, Rodeheaver (15). A producao de pressao a 8 psi foi significativamente efetiva na remocao de bacterias, tecido desvitalizado e prevencao de infeccao. Tecnica: lavar a ferida com jato de SF 0,9% ate que esteja aparentemente limpa. Observacao: a tecnica podera ser associada a outros metodos de desbridamento.
III - Irrigacao Pulsatil : Indicacao: lesoes extensas com muito exsudato, areas com aderencia e de dificil acesso (Ex: torax). Modo de acao: a forca da gravidade exerce uma pressao no soro, que tem seu equipo conectado a um cateter promovendo a limpeza local da lesao. Observacao: pode ter acao seletiva, pressao variavel, provocar maceracao tecidual. Muitas vezes devera ser aplicada em conjunto com aspiracao continua para remocao do excesso de liquido na cavidade. Altera a temperatura da lesao. Logo, o ideal e que seja utilizado soro aquecido. Um dos ultimos lancamentos no mercado internacional e o irrigador pulsatil descartavel, que pode ser movido a bateria. Com a mesma forma dos aspiradores utilizados em centro cirurgico, tem capacidade de irrigar a ferida com controle preciso da pressao que sera exercida sobre o tecido, realizando tambem aspiracao consecutiva nao traumatica. Haynes (16) concluiu que a irrigacao pulsatil e bem mais efetiva que a hidroterapia.
IV - Hidroterapia: Indicacao: lesoes extensas com grandes areas com crosta e/ou secrecao purulenta espessa. Modo de acao: aumenta a hidratacao local; estimula a circulacao, amolece a necrose, remove agentes residuais; solta filamentos necroticos - Sayer (17). Tecnica: realizar hidroterapia uma vez ao dia por 20 minutos ate que o leito da ferida esteja limpo. Observacao: promove maceracao tecidual; banheiras ou tanques podem provocar infeccao cruzada.
V - Curativo umido-seco : Indicacao: lesoes nao extensas, com pequenas areas de necrose de liquefacao.
Modo de acao: a gaze umida, em contato com a necrose, resseca e adere ao tecido, absorvendo tambem o exsudato. Tecnica: aplicar a gaze umida sobre a necrose e retirar apos 4 horas. Observacao: a pratica desta tecnica tem sido abandonada, pois o processo pode nao ser seletivo, traumatizando o tecido de granulacao e de epitelizacao (6). Devido ao fato de a tecnica ser dolorida, o paciente devera receber analgesia adequada.
VI- Desbridamento enzimatico: O desbridamento enzimatico consiste na aplicacao topica de enzimas desbridantes diretamente no tecido necrotico. E um metodo pratico, seguro e pode tambem ser associado ao desbridamento cirurgico ou mecanico. Garbin (18) descreveu varias enzimas que podem ser utilizadas para desbridamento: estreptoquinase, papaina, bromalina e a colagenase. Estudos duplo-cego tem comprovado a eficacia da colagenase como agente desbridante (19). A papaina e composta por enzimas proteoliticas, ativas sobre o pH 3 a 12. E originada da carica papaia e tem-se mostrado um potente desbridante. Associada com ureia, mostrou-se mais eficaz do que a colagenase quando utilizada no tratamento de ulceras de pressao cobertas com necrose de coagulacao e de liquefacao (20). Indicacao: lesoes com presenca de necrose de liquefacao e/ou coagulacao, com ou sem presenca de secrecao purulenta. Observacao: indicar desbridamento cirurgico na presenca de celulite e/ou abcesso local.
VII - Desbridamento autolitico: Autolise e a degradacao natural do tecido desvitalizado. A resposta inflamatoria estimula a migracao leucocitaria, predominantemente polimorfosnucleares que tem a responsabilidade de realizar a lise do tecido desvitalizado. Para isso, elabora enzimas proteoliticas (proteases) e fibrinoliticas (colagenases). A colagenase e considerada a enzima mais importante por realizar a lise do colageno, o qual representa aproximadamente 75% do peso seco da pele. A utilizacao de coberturas primarias, ou seja, que entram em contato direto com a ferida, promove um meio umido adequado, estimulam a migracao leucocitaria e, consequentemente, a acao destas enzimas no leito da ferida sobre a necrose. O acido linoleico tambem se tem mostrado um potente agente autolitico devido aos seus multiplos efeitos em varias funcoes celulares que envolvem o processo de reparacao tecidual (14). Alem de ser uma substancia altamente quimiotatica (21), o acido linoleico esta diretamente envolvido na formacao da protaglandina E2 (PGE2) - (22), a qual causa uma elevacao nos niveis intracelulares de adenosina ciclica monofosfato (cAMP) que, por sua vez, promove a ativacao e a regulacao da sequencia de producao da colagenase (23). Os macrofagos, atraidos para a lesao atraves da quimiotaxia desencadeada pelo estimulo do acido linoleico, sao fonte de colagenase. Um grande numero de macrofagos assim como de fibroblastos e neutrofilos e encontrado no tecido que sofre resposta inflamatoria, contribuindo para a degradacao e remocao do colageno que se encontra em decomposicao no tecido necrotico. E importante lembrar que agentes antinflamatorios e corticoesteroides bloqueiam a conversao dos fosfolipideos requeridos para a sintese de PGE2, inibindo assim a producao da colagenase pelos macrofagos (24). O desbridamento autolitico e seletivo, nao e invasivo e nao causa dano ao tecido sadio. Pode tambem ser associado a outras tecnicas de desbridamento. Qualquer cobertura que mantenha a umidade no leito da ferida, ajudara tambem o desbridamento autolitico. Indicacao: o desbridamento autolitico esta indicado para todos os tipos de necroses inclusive para pacientes que nao suportam ou tem contra indicacao para utilizacao de outros tipos de desbridamento.
Observacao: e considerado o metodo mais lento de desbridamento e, dependendo do tipo de cobertura utilizada, pode provocar maceracao tecidual.
Guia pratico das tecnicas de desbridamento
Conclusao: A ferida cronica persiste devido a resposta inflamatoria cronica, a resposta inflamatoria cronica persiste devido a presenca de tecido desvitalizado, exsudato e bacteria, os quais sao potentes agentes inflamatorios. A cicatrizacao nao ira ocorrer ate que estes agentes imunogenicos sejam removidos da ferida atraves de desbridamento e limpeza eficazes. A analise criteriosa do paciente, da lesao e dos pros e contras de cada tecnica descrita conduzira o profissional a escolher o/os metodo/s mais indicado/s para cada caso a fim de proporcionar melhores condicoes para reparacao tecidual