FERIDA Definicao - 1 E Toda e qualquer injuria que o organismo sofre podendo haver ou nao Solucao de continuidade, varia de acordo com sua localizacao, agente que o produziu. Definicao - 2 E definida como qualquer lesao no tecido epitelial, mucosas ou orgaos com prejuizo de suas funcoes basicas. Introducao A saude e uma area de trabalho no qual a pesquisa cientifica e sempre ativa; os constantes progressos permitem melhorar a conduta clinico-cirurgica e, consequentemente, a possibilidade de cura e recuperacao dos clientes. Desde a era pre-historica eram preparados cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar a hemorragia e facilitar a cicatrizacao. Com o passar do tempo e evolucao das civilizacoes foram sendo aperfeicoados varios metodos como emplastos de ervas, mel, cauterizacao das feridas com oleos ferventes ou ferro quente, desinfeccao com alcool proveniente do vinho, utilizacao de banha de origem animal, cinzas, incenso, mirra, etc. Os egipcios eram habilidosissimos no processo de embalsamamento, para o tratamento de feridas utilizavam o conceito de ferida limpa, com a utilizacao de oleos vegetais, e ocluida com cataplasmas e faixas de algodao. Na civilizacao grega e posteriormente na romana o tratamento de feridas tambem assumiu papel de destaque. Utilizavam-se emplastos, banhas, oleos minerais, pomadas e vinho. Na periodo medieval a figura da bruxa assume importante papel no tratamento de feridas associando as plantas medicinais, teia de aranha, ovo, cauterizacao com oleo quente associado ao auxilio das preces. O corpo humano era considerado sagrado, lugar de residencia do espirito ou das forcas demoniacas. Na mesma epoca os monasterios desenvolviam cada vez mais o estudo das plantas Fitoterapia, acentuando a importancia da manutencao da ferida limpa, a remocao dos corpos estranhos e tecido necrotico, a necessidade de controle da hemorragia, atraves de compressoes locais, cauterizacoes e ligaduras dos vasos sangrantes. A historia da medicina reporta o surgimento da penicilina (I Guerra Mundial- como um grande passo para o controle da infeccao. Progressivamente chegou-se aos conceitos atuais com a manutencao do leito da ferida umido, pois este procedimento acelera o processo de cicatrizacao. Historicamente o tratamento de feridas tem como filosofia, a protecao das lesoes contra a acao de agentes externos fisicos, mecanicos ou biologicos. A preocupacao com a contaminacao exogena por microorganismos fez com que fossem instituidas tecnicas de curativo, onde o principio basico era a manutencao do curativo limpo e seco Antigamente os curativos eram feitos por medicos e estudantes de medicina. Na decada de 30 a tarefa foi transferida para freiras experientes. Posteriormente na decada de 40 a tarefa era de responsabilidade da enfermeira e tinha um cunho mistico: tecnica asseptica sem tocar no paciente; esterilizadores de agua para o preparo do material; uso de mascaras e aventais; uso de duas enfermeiras: enfermeira suja e enfermeira limpa; colocacao do material no carrinho; frequencia na lavagem das maos; troca diaria; uma ou duas vezes; uso de pincas e algodao; Winter em 1962 demosntrou que o meio umido, enzimas como as colagenases e proteinases capacitam as celulas para migrarem atraves da ferida para as areas umidas onde ha fibrina. Como epitelizacao significa migracao celular, o meio umido favorece condicoes fisiologicas para a cicatrizacao. Quando permitimos a uma ferida secar e formar uma crosta, as celulas epiteliais necessitam penetrar mais profundamente na lesao, para encontrar um plano de umidade que permita sua proliferacao. Assim sendo, uma ferida seca exigiramaior atividade metabolica e necessitara de mais tempo para a cura. A crosta tambem e um fator que prejudica a visualizacao da evolucao do processo cicatricial e muitas vezes impede o diagnostico precoce de complicacoes infecciosas. Recentemente houve uma avaliacao critica desses metodos e realizado mudancas de praticas mais baseadas em pesquisa. Nos ultimos anos houve uma explosao na quantidade de novos produtos de tratamento das feridas. Esses produtos foram elaborados para ter um efeito funcional. FERIDOLOGO E aquele que ocupa-se de estudos, pesquisas e tratamentos de feridas. E aquele que "ve" alem da ferida, preocupando-se do paciente/cliente como um todo, holisticamente, do corpo e da alma. Nao e onipotente, nao se prende a preceitos, acredita que o tratamento de feridas deva ter abordagem interdisciplinar, pois cre que exista conhecimentos especificos de cada area onde profissionais habilitados poderao acrescentar outros conceitos produtivos. E aquele que reuni varios conhecimentos e experiencias, dispoem-se em compartilha-los e adquirir nova metodologia. E aquele que respeita a ferida, que conhece a fisiopatologia da cicatrizacao, que sabe quais sao os fatores que podem retarda-la e aqueles que a aceleram. E aquele que se importa com o que? com o qual? e com o como? O QUE significa realizar o diagnostico correto, atraves da anamnese adequada. O QUAL significa identificar o periodo evolutivo cicatricial, pois determina-lo e fundamental na escolha do tratamento. O COMO significa saber tratar a ferida de forma ideal, segundo os meios e recursos disponiveis, de acordo com os fatores socio-economicos do paciente e do servico de atendimento. E aquele que nao se preocupa em utilizar somente as proposicoes de tratamento pre-definidas e pre-determinadas, mas sim aquele que busca novas solucoes e metodos alternativos, sabendo criar e improvisar um modo que possa ser tanto resolutivo quanto eficaz, procurando diminuir o divario do fator custo x beneficio. E aquele que se preocupa, alem do "fechamento" da ferida, com o restabelecimento da atividade funcional da area traumatizada. E aquele que sabe respeitar o cliente, que conquista a sua confianca, que o envolve, fazendo-o participar ativamente do seu proprio tratamento, mostrando a ele que a sua colaboracao e de real importancia. E aquele que presa pelo trabalho etico e transparente. E aquele que utiliza o bom senso para superar os obstaculos, transpondo diretamente a barreira ou, quando conveniente, girando em torno dela. O feridologo acredita em poder melhorar a qualidade de vida de seus clientes oferecendo-os tratamento, atencao e o melhor de si! POR QUE UMA EQUIPE? A IMPORTANCIA DA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR O trabalho em equipe e tudo, mas e necessario abdicar de vaidades pessoais em prol do grupo, e necessario conhecer e respeitar a interseccao de conjuntos, ou seja, do espaco de cada integrante, dos seus direitos e deveres. Chegar a formar uma equipe multidisciplinar e o primeiro passo, mas de nada adiantaria se cada membro atuasse de modo individual, sem que se preocupasse com o todo. O ideal e a formacao de um grupo interdisciplinar, com cada profissional ocupando-se da sua area especifica, mas preocupando-se tambem do que esta acontecendo paralelamente, de forma que o tratamento seja global e integrativo, onde e fundamental a troca de informacoes. E necessaria a avaliacao inicial abrangente, com o envolvimento de tantos profissionais quanto necessario. Sera tracada a terapia de tratamento, bem como as alternativas e tambem a realizacao de reunioes periodicas para avaliar a evolucao. Participar de cursos de reciclagem profissional e importante para as nossas pretensoes, o vale dos dinossauros foi extinto ha milhoes de anos atras. A ordem e reciclar-se! Com objetivos, ideais e pensamentos semelhantes no inicio de 2000, varios profissionais uniram-se com o intuito de organizar um grupo de estudos, assim nasceu o Nucleo Interdisciplinar de Pesquisa de Tratamento de Feridas, de caracteristica multicentrica e com base cibernetica. E um nucleo interativo, dinamico e constante, com propostas simples e ambiciosas. Esperamos que com os auspicios do novo milenio possamos fortalecer cada vez mais os nossos objetivos, ou seja, melhorar a qualidade de vida daqueles que assistimos. No trabalho desenvolvido por uma equipe interdisciplinar, o ideal seria uma avaliacao inicial com o medico e/ou enfermeiro que determinariam o tipo de tratamento da ferida e poderiam solicitar a intervencao dos outros profissionais quando conveniente. CONVIDAMOS TODOS OS FERIDOLOGOS PARA OPINAR QUAL DEVE OU DEVERIA SER O PAPEL DE CADA UM DENTRO DE UMA EQUIPE INTERDISCIPLINAR IDEAL!!! - Medico - Enfermeiro - Auxiliar e Tecnico de Enfermagem - Fisioterapeuta - Terapeuta Ocupacional - Podologo - Tecnico de Ortese e Protese - Nutricionista - Psicologo - Farmaceutico - Microbiologista - Assistente Social - Bioquimico - Biologo - Bioengenheiro - Engenheiro Agronomo - Medico Veterinario - Dentista - Jornalista - Cliente - Familia ANATOMIA DA PELE EPIDERME E um epitelio estratificado pavimentoso queratinizado de origem ectodermica. - Camada Basal: E tambem chamada germinativa, apresenta intensa atividade mitotica, sendo responsavel pela constante renovacao da epiderme. Forma uma membrana que separa a epiderme da derme. - Camada Espinhosa: Suas celulas possuem ramificacoes que saem do citoplasma. Possui tonofibrilas e desmossomas que tem funcao de na manutencao da coesao das celulas da epiderme e consequentemente na sua resistencia ao atrito. Quanto maior a exposicao ao atrito maior sera esta camada. - Camada granulosa: - Celulas em cujo citoplasma sao observados granulos grosseiros e basofilos (granulos de querato-hialina que vao contribuir para a constituicao do material interfilamento da camada cornea- - Camada Lucida: - Celulas achatadas, hialinas e eosinofilos, cujo nucleo e organelas desapareceram. O citoplasma consiste em numerosos filamentos compactados e envolvidos por material eletron denso. Ainda se podem ver desmossomas entre as celulas. e- - Camada Cornea: Constituida por celulas achatadas mortas e sem nucleo. Citoplasma com grande quantidade de substancias cornea, uma escleroproteina chamada queratina. DERME E o tecido conjuntivo sobre o qual se apoia a epiderme. Espessura maxima de 3mm na regiao plantar. - Camada Papilar - Delgada, constituida por tecido conjuntivo frouxo, ela penetra nas papilas dermicas. Nesta camada foram descritas fibrilas especiais de colageno, que se inserem na membrana basal e penetram profundamente na derme com a funcao de prender a derme a epiderme. - Camada Reticular - Mais espessa constituida por tecido conjuntivo denso. Apresenta menos celulas e fibras colagenas mais abundantes e espessas do que a camada papilar. HIPODERME E formada por tecido conjuntivo frouxo que une de maneira pouco firme a derme aos orgaos subjacentes. A hipoderme podera ter uma camada variavel de tecido adiposo, dependendo da regiao e nutricao, formando uma camada chamada Paniculo Adiposo o mesmo proporciona isolamento termico, com isso confere protecao contra o frio. Ferida 1- - CLASSIFICACAO DAS FERIDAS a- - Quanto a causa: - Aberta - Incisao corte em determinada regiao do corpo - Intencional ou cirurgica. - Fechada - Excisao (trauma interno- - Aberta - ruptura de tecidos externa/ interna Acidental ou Traumatica - Fechada - ruptura de tecidos interna/ externa - Ulcera de pressao - Ulcera venosa Lesoes ulcerativas - Ulcera arterial - Ulcera varicosa - Ulcera gastrica b- - Estagios da Lesao Primeiro: A pele esta intacta, porem vermelha ou palida; Segundo: A ferida esta aberta a epiderme se rompeu com exposicao da derme. Presenca de eritema, edema e as vezes exsudacao. Terceiro: quebra da integridade da epiderme, derme e tecido subcutaneo. Exige mais tempo para a cicatrizacao. Quarto: Quebra da integridade de todos os seguimentos da pele atingindo tambem, hipoderme, musculo e ate osso. Exige reparacao cirurgica com enxertia. c- - Quanto a Etiologia - AGUDA: quando ha ruptura da vascularizacao com desencadeamento do processo de hemostasia. - CRONICA: quando ha desvio na sequencia do processo cicatricial fisiologico. d- - Quanto ao Conteudo microbiano, a ferida e classificada como: - Limpa: Isenta de microorganismos. - Limpa Contaminada: Lesao com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminacao significativa. - Contaminada: Lesao com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presenca de contaminantes, mas sem processo de infeccao. - Infectada: Presenca de agente infeccioso local e lesao com evidencia de intensa reacao inflamatoria e destruicao de tecidos, podendo haver pus. e- - Quanto ao agente: - INCISA OU CORTANTE: produzida por um objeto cortante, com bordos ajustaveis e passivos de reconstituicao. - PERFURANTE: Produzida por objetos que resultam em pequenas aberturas na pele. - CONTUSA: Produzida por um objeto rombo. - ESCORIACAO: Produzida atrito. - VENENOSA: Causada por animais peconhentos. - TERMICA: Causada pela exposicao a temperaturas extremas de frio ou calor. - PATOLOGICA: Causada por fatores intrinsecos. - IATROGENICA: Secundaria a Procedimentos ou tratamentos como radioterapia. O Enfermeiro deve avaliar a lesao cuidadosamente todas as vezes que realizar o curativo observando: Tamanho Formato Profundidade Localidade Bordas Coloracao Tipo e quantidade do tecido necrotico Presenca de tuneis e cavidades Tipo e quantidade de exsudatol Presenca de edema Tecido de granulacao Reepitelizacao Aspecto da regiao peri-lesional:observar presenca de edema, creptacao, flutuacao ou escavacao do tecido. Presenca de edema: avaliar o tipo de edema carencial linfoedema venoso f- - Quanto a forma Irregular ou geografica quadrada retangular arredondada ou ovalada linear circinada g- - Quanto a presenca de exsudato as feridas podem ser Classificadas como: g1-- Quantidade de exsudato - Secas (sem exsudacao- - Leve Exsudacao.(1 a 2 ml/ 24 horas- - Moderada Exsudacao (2 a 5 ml/ 24 horas- - Intensa Exsudacao. (mais que 5ml/ 24 horas- g2-- Tipo de exsudato Exsudato Seroso Exsudato Hemorragico. Exsudato Supurativo Exsudato Fibrinoso Fibrina 2- - PROCESSO CICATRICIAL A cicatrizacao envolve processos catabolitos de degradacao, limpeza e digestao enzimatica e processos anabolicos de proliferacao e reparacao. As respostas metabolicas do organismo compreendem fatores celulares e bioquimicos do tecido agredido. A evolucao do processo cicatricial esta relacionada com uma serie de fatores locais e sistemicos quem podem interferir na fisiologia do processo cicatricial. a- - FISIOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL A cicatrizacao acontece em tres fases: a-- Fase exsudativa ou inflamatoria: - Ativa o sistema de coagulacao. Promove o desbridamento da ferida e a defesa contra microorganismo. a.1-- Fase Trombocitica: A hemostasia e a primeira resposta a lesao e se caracteriza-se pela vasoconstricao. Os trombocitos sao responsaveis pela agregacao plaquetaria e ativacao da cascata de coagulacao. a.2-- Fase Granulocitica: Os granulocitos liberam enzimas proteoliticas mediadoras (colagenases, elastases e hidrolases acidas- ha aumento do fluxo sanguineo (vasodialatacao-; perda de liquidos, proteinas e celulas dos capilares devido ao aumento da permeabilidade capilar (producao de exsudato-; ocorre a quimiotaxia (atracao dos fagocitos pelos mediadores, primeiro neutrofilo e depois macrofagos- e a fagocitose (os neutrofilos e macrofagos digerem as bacterias e restos celulares. a.3-- Fase Macrofagica: ha o inicio da reparacao onde os macrofagos secretam proteases, fatores de crescimento e substancia vasoativas que dao continuidade ao processo de desbridamento e exercem a funcao de controle central das fases de cicatrizacao subsequentes. b-- Fase Proliferativa: GRANULACAO: e a formacao de um tecido novo (tecido de granulacao- composto de capilares, colageno e proteoglicans .A formacao neocapilar nesta fase resulta da liberacao de fatores angiogenicos secretados pelos macrofagos, que estimulam a proliferacao das celulas endoteliais dos vasos sanguineos. Nesta fase ha producao de colageno pelos fibrobalstos. EPITELIZACAO: nesta fase as principais propriedades sao a formacao de um tecido conjuntivo novo e epitelizacao. Ela caracteriza-se pela reducao da capilarizacao e aumento do colageno. As principais caracteristicas da epitelizacao sao a migracao e divisao mitotica das celulas iniciando nas bordas da ferida. Durante o processo de maturacao do epitelio as celulas basais se dividem em e se deslocam para cima. CONTRACAO: reducao do tamanho da lesao pela acao especializada dos fibroblastos. c-- Fase de maturacao: Ocorre a remodelacao do colageno e reducao da capilarizacao. A cicatriz torna-se mais clara e plana. d- - FATORES LOCAIS E SISTEMICOS QUE PODEM INFLUENCIAR NO PROCESSO CICATRICIAL O periodo cicatricial fisiologico em media nao excede 2 a 3 semanas. A cicatrizacao quando lenta, pode estar relacionada aos disturbios: Relacionados ao Agente Lesivo a-- Extensao da lesao: - Quantidade - Penetracao - Potencial de producao de doencado agente invasor. (virulencia, t oxidade, agentes quimicos, citotoxidade e penetracao da energia de irradiacao- b-- Duracao e persistencia da lesao - Duracao da exposicao ao agente lesivo - Corpos estranhos resistentes a digestao pela enzimas organicas Fatores locais - Desvitalizacao e necrose tecidual. - Infeccao - Corpo estranho - Deficiencia de irrigacao sanguinea. - Hematoma, edema, seroma. - Tensao na linha de sutura. - Hipohidratacao e hiperhidratacao Fatores Sistemicos - Ma oxigenacao e baixo suprimento de Sangue. - Doencas metabolicas (diabetes, hipertiroidismo etc- - Deficiencia de vitamina C, A ou K - Deficiencia proteica (ingestao ou absorcao- - Drogas citotoxicas, corticoides ou anti-inflamatorio. - Irradiacao - Idade. - Obesidade Relativos ao Curativo : - Uso de agentes citotoxicos (iodopolvidona, clorexidina- - Produtos que aderem a ferida (gaze- - Remocao do curativo anterior - Tecnica incorreta na execucao do curativo. e- - TIPOS DE CICATRIZACAO Dependendo da maneira com foi produzida a lesao, podemos classificar o processo cicatricial em: - CICATRIZACAO POR PRIMEIRA INTENCAO Ocorre quando ha perda minima de tecido e as bordas sao passiveis de ajuste por sutura. Neste tipo de lesao o curativo e utilizado apenas para protecao nao havendo necessidade de manutencao do meio umido. O curativo pode ser removido ate apos 48 horas. - CICATRIZACAO POR SEGUNDA INTENCAO Ocorre quando ha perda acentuada do tecido e nao ha possibilidade de fechamento dos bordos. O tempo de cicatrizacao sera invariavelmente superior e o curativo deve ser utilizado com tratamento da lesao, havendo necessidade de manutencao do meio umido. - CICATRIZACAO POR TERCEIRA INTENCAO OU MISTA Ocorre quando ha fatores que retardam o processo cicatricial por primeira intencao e ha necessidade de deixar a lesao aberta para drenagem ou para debelar uma Infeccao. Posterior ao tratamento a lesao podera ser fechada por primeira intencao. 3- - CURATIVOS E PROTETORES DE FERIDAS As novas pesquisas sobre tratamento de ferida tem contestado o meio tradicional de tratamento destas atraves da manutencao da lesao seca. A proposta atual e a oclusao e manutencao do meio umido para cicatrizacao de feridas abertas para cicatrizacao de feridas abertas. Para incisoes cirurgicas a oclusao devera ser por 48horas, mantendo o curativo seco e realizando a troca quando necessario. Estas pesquisas defendem a cicatrizacao atraves do meio umido pelas seguintes vantagens: - Estimula a epitelizacao, a formacao do tecido de granulacao e maior vascularizacao na area da ferida. - Facilita a remocao de tecido necrotico e impede a formacao de espessamentos de fibrina. - Serve como barreira protetora a microorganismos. - Promove a diminuicao da dor. - Mantem a temperatura corporea. - Evita a perda excessiva de liquidos - Evita traumas na troca do curativo. 3a- - FINALIDADES DO CURATIVO Os curativos tem que ter por finalidade pelo menos uma das seguintes funcoes: Manter a umidade na interface ferida / cobertura Remover o excesso de exsudacao Permitir a troca gasosa Promover o desbridamento autolitico Promover o isolamento termico Proteger a ferida de traumas Ser impermeavel a bacterias Ser isento de particulas ou agentes toxicos Imobilizar Permitir sua remocao sem danos ao tecido neo-formado - 3b- - NORMAS BASICAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS - Lavar as maos com agua e sabao antes e apos a realizacao do curativos. - Utilizar instrumental esteril. - Obedecer os principios de assepsia para evitar a contaminacao do material. - Utilizar luvas na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais (utilizando-se a tecnica correta nao e necessario o uso de luvas estereis-. - Curativos removidos para inspecao da lesao devem ser obrigatoriamente trocados. 3c- - NORMAS TECNICAS PARA REALIZACAO DO CURATIVO Os procedimentos para realizacao do curativo, devem ser estabelecidos de acordo com a funcao do curativo e grau de contaminacao do local. Lesoes abertas: Nao ha definicao da necessidade de tecnica esteril (asseptica- ou tecnica limpa (material limpo mas nao esteril ou luvas de procedimentos e limpeza com agua tratada, nao esterilizada- para realizacao do curativo. A utilizacao da tecnica limpa e possivel em muitas situacoes de tratamento no ambiente domiciliar. No ambiente hospitalar esta tecnica deve ser evitada pelo risco aumentado de contaminacao. 3d--CURATIVO SEM EXSUDACAO FERIDA ABERTA meio umido Acelera a angiogenese Favorece a quimiotaxia de elementos Previne a desidratacao celular Permeabiliza a membrana celular Facilita a remocao de tecido desvitalizado Diminui a dor meio oclusivo Hipoxia Estimula a angiogenese Ativa macrofagos Estimula fibroblastos Aumenta a sintese de colageno Mantem a temperatura no leito da ferida Protege a ferida cuidados Prolongamento da hipoxia desativa macrofagos Diminui mitogenese na camada basal Aumenta o risco de infeccao Aumenta o risco de maceracao tecidual INDICACOES Fase Exsudativa e Proliferativa Feridas sem sinais clinicos ou laboratoriais de infeccao Feridas com pouco/ medio exsudato Feridas com dano parcial 3e- - Ferida Fechada a-- Limpar com solucao salina 0,9%. b-- Manter o curativo seco e ocluido por 48 horas. c-- Apos este periodo, a incisao pode ficar exposta. 3f-- Cateteres, introdutores e fixadores externos O processo de limpeza e fundamental na realizacao de qualquer curativo, entretanto nem todos os procedimentos de curativos visam a cicatrizacao da ferida, pois ha lesoes realizadas intencionalmente para insercao de dispositivos com fins diagnosticos ou terapeuticos, cujo cuidado e o de manutencao do curativo seco, com a finalidade de prevenir a colonizacao. Estes dispositivos devem permanecer limpos e o uso de solucao antisseptica de PVPI ou Clorexidina, minimiza a colonizacao bacteriana. 3g- - CURATIVOS COM EXSUDACAO Ferida com dreno a-- No curativo do dreno deve ser realizada limpeza com solucao salina 0,9% separado do da incisao e o primeiro a ser realizado sera sempre o do local menos contaminado. b-- Curativo com dreno deve ser mantido limpo. Isto significa que o numero de trocas esta diretamente de trocas esta diretamente relacionado com a quantidade de drenagem. c-- Sistema de drenagem aberta (p.e. penrose ou tubular- devem ser mantidos ocluidos ou com bolsa coletora para controle de debito. d-- Alfinetes nao sao indicados como meio de evitar mobilizacao dos drenos penrose, pois enferrujam facilmente e propiciam a colonizacao do local. e-- A mobilizacao do dreno fica a criterio medico. f-- Os locais de insercao de drenos devem ser protegidos durante o banho. LESOES ABERTAS a-- Curativo deve ser mantido limpo, ocluido e com manutencao do meio umido. Tipo de tratamento local depende do tipo e condicoes da ferida b-- Numero de trocas do curativo esta diretamente relacionado a quantidade de drenagem e as caracteristicas da secrecao, devendo ser sempre que o curativo secundario estiver saturado c-- A coleta de material para bacterioscopia e cultura deve ser preferencialmente por biopsia; nas coletas por swab ou por aspiracao do exsudato, a lesao deve ser limpa antes da coleta e o material deve ser da localizacao mais profunda. 4- - MEDINDO AS FERIDAS Existem varias formas de documentar o tamanho, o formato e a profundidade das feridas: Fotografia: a foto devera ser feita utilizando a mesma maquina, sempre da mesma distancia, e do mesmo angulo da ferida. O paciente devera ser colocado sempre na mesma posicao. Nao esquecer de identificar a lesao e colocar data na foto. As maquinas digitais podem ser mais precisas (ajuste do Zoom e calculo da area- . Filmes transparentes milimetrados podem ajudar a calcular a area total da lesao. Regua: Com o auxilio de uma regua, podemos medir a largura e o comprimento da ferida. Para calcular a area em cm2, basta multiplicar a largura x comprimento. Devemos lembrar que o comprimento sempre se refere a medida no sentido vertical (cefalo-caudal- e a largura se refere a medida horizontal. Filme transparente quadriculado: colocar o filme sobre a lesao e contar todos os cruzamentos entre as linhas verticais e horizontais. Quando o quadriculado for de 1 cm, cada ponto valera 1 cm2; quando for de 0,5 cm, dividir o valor final por 4. Filme Transparente: Aplicar o filme transparente sobre a lesao. Com uma caneta porosa, contornar toda area da ferida. Cavidades subcutaneas deverao ser pontilhadas. A lesao podera ser dividida em quatro quadrantes para determinar a porcentagem de areas comprometidas ou granuladas, por exemplo. Swab: Tuneis e cavidades poderao ser medidas utilizando um swab esteril (sem realizar compressao ou forcar a entrada na ferida-. Inserir o swab na cavidade da ferida, sob a borda. Marcar a superficie em contato com a borda com uma caneta. Com o auxilio de uma regua, medir a parte que penetrou na ferida. Alginato de Calcio em po: Alginato de Ca podera ser utilizado para medir cavidades. Colocar o alginato de calcio em uma cuba rim esteril. Acrescentar SF 0,9% ate formar uma massinha. Com uma espatula esteril preencher toda a cavidade. Deixar secar, retirar e pesar a peca que podera ser mantida no prontuario do cliente. Soro Fisiologico: Aspirar SF 0,9% com uma seringa de 20 ml. Preencher toda a cavidade da lesao, registrando a quantidade de SF necessaria para preencher toda cavidade ou orificio da ferida. Tamanho: Medir a lesao utilizando uma das tecnicas acima descritas: fotografia, regua, filme transparente quadriculado, filme transparente, swab. 5- - Cuidados com a pele ao peri- lesional A pele ao redor fica fragil e ate desnutrida; podendo surgir uma serie de problemas: Trauma devido a remocao de fitas adesivas; Alergia a fita ou ao curativo aparecendo eritema ou vermelhidao, bolhas; Secura e escamacao da pele principalmente quando se usa bandages junto com o curativo; Acumulo de escamas ao redor da ferida principlamente quando nao se pode fazer os cuidados rotineiros de higiene (banho e hidratacao-. 6- - CURATIVOS PRODUTOS QUIMICOS USADOS EM CURATIVOS: AGUA OXIGENADA: Tem efeito oxidante que destroe a bacteria anaerobica. Ajuda na remocao de tecidos mortos, mas afetam o tecido de granulacao levando a um colapso da ferida. Irrigacoes podem levar a embolias; ACUCAR: Muito usado na decada de 80. Composicao: 89,5 de sacarose 7,6 de glixose vitaminas B2, B6, acido pantotenico e acido Nicotinico Pressupoe-se que a acao do acucar encontra-se na interacao da glicose com o exsudato da ferida, formando uma substancia hiperosmolar que possui poder bactericida ou bacteriostatico. Alguns autores acham que os cristais de sacarose poderiam ser hidrolizados em glicose e frutose quando colocados nas lesoes, aumentando, entao a oferta de nutrientes. O acucar tendo efeito higroscopico, faz ocorrer a diminuicao do edema e estimularia os macrofagos, ocorrendo a formacao mais rapida do tecido de granulacao. A acao antimicrobiana pode ser definida pelo seu poder osmotico exercido pela solucao concentrada de acucar, que faria os microorganismos desidratarem, causando sua destruicao. Alguns autores citam que, a partir da fermentacao do acucar, ocorra a producao de alcoois, tendo esses, efeitos anti-septicos sobre as lesoes. O mecanismo de acao mais aceito para explicar o efeito do acucar sobre as feridas esta relacionado a producao do meio hiperosmotico. Portanto quando se utiliza o acucar deve-se fazer trocas frequentes, para manter o meio sempre hiperosmotico, impedindo assim o crescimento bacteriano IODO: Citotoxico para os fibroplastos, retarda a epitelizacao e diminui a forca tensil da ferida. Prejudica a microcirculacao da ferida em processo de cicatrizacao; Deve ser usado na faze exsudativa macrofagica onde ha uma diminuicao da exsudacao em uma ferida com colonizacao, sem infeccao. CLOREXIDINA: Eficacia rapidamente reduzida na presenca de materia organica (pus, sangue-. E altamente agressiva ao processo de cicatrizacao. Pode ser usada quando em veiculo aquoso. HIPOCLORITO DE SODIO: E apresentado em diferentes formas: solucao de Dakim, Eusol, Milton. Nao ha nada comprovado quanto a sua eficacia. SORO FISIOLOGICO 0,9%: Unico agente de limpeza totalmente seguro; nao deve ter diferencial de temperatura para evitar a vasoconstriccao. E o tratamento de escolha para a maioria das feridas. Cobertura nao Aderente esteril E uma cobertura nao aderente indicada como curativo primario de lesoes planas com a funcao de manter a ferida umida e proteger de trraumas por aderencia. Composicao: Tela de acetato de celulose, impregnada com emulsao de petrolatum, soluvel em agua, nao aderente e transparente. Mecanismo de acao: Proporciona a nao aderencia da ferida e permite o livre fluxo de exsudatos. Indicacao: Lesoes superficiais de queimaduras, ulceras, areas doadoras e receptorasde enxerto, abrasoes, laceracoes e demais lesoes com necessidade da nao aderencia do curativo a lesao. Contra-Indicacao: Feridas com cicatrizacao por primeira intencao e feridas infectadas. Periodicidade de troca: Trocar o curativo de contato sempre que apresentar aderencia a lesao ou de acordo com a saturacao do curativo secundario. Observacoes Produtos de hidrocarbonetos saturados derivados do petroleo podem causar irritacao e reacoes granulomatosas. Requer curativo secundario. PAPAINA: E uma enzima proteolitica retirada do leite da casca do mamao. Pode ser apresentada da forma de po ou gel.. Mecanismo de acao: - Tem como forma de acao o desbridamento quimico de crostas necroticas por produzir dissociacao das moleculas de proteina, resultando em desbridamento quimico - E bactericida, e bacteriostatico, e antiinflamatorio, - Estimula a forca tensil das cicatrizes (proporciona alinhamento das fibras de colageno promovendo crescimento tecidual uniforme-. - Acelera o processo cicatricial. Indicacao: Tratamento de feridas abertas e Desbridamento de tecidos desvitalizados, Modo de usar I: - lavar a ferida com SF 0,9% abundantemente Na presenca de tecido necrotico cobrir a area com fina camada de papaina em po. Na presenca de necrose espessa (riscar a crosta com bisturi- para facilitar a absorcao. Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessario. Colocar "gaze contato" embebida com solucao de papaina. Ocluir com cobertura secundaria. Fixar. Modo de usar II - Na presenca de tecido de granulacao a concentracao devera ser de 2%. - Na presenca de necrose de liquefacao devera ser lavada em jatos com solucao de papaina de 4 a 6% diluida em SF. Podera ser aplicado na ferida gazes embebidas nesta solucao. - Na presenca de necrose de coagulacao na concentracao de 8 a 10%, apos efetuar a escarectomia (corte em tecido necrotico longitudinal para diminuir a forca tensil- e facilitar a penetracao dos agentes proteoliticos. Periodicidade de trocas: No maximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturacao do curativo secundario Concentracoes de papaina Ferida necrotica (por coagulacao 10%- Ferida com exsudato purulento 4 a 4% Ferida com tecido granulado 2% Diluicoes 1g 100 ml 1% 1g 50 ml 2% 2g 50 ml 4% 3g 50 ml 6% 4g 50 ml 8% 5g 50 ml 10% 6g 50 ml 12% 7g 50 ml 14% 8g 50 ml 16% 9g 50 ml 18% 10g 50 ml 20% Deve ser diluida em agua ou soro fisiologico Nao acondicionar em recipientes metalicos pois e inativada por agentes oxidantes: ferro, iodo e oxigenio. Deve ser colocada somente no local onde ha lesao Colocar sobre a pele integra o produto pode macera-la causando dor intensa. CURATIVO UMIDO COM SOLUCAO SALINA 0,9% Mecanismo de acao Mantem a ferida umida favorecendo o processo de autolise (dregradacao natural do tecido desvitalizado pela acao de enzimas tais como as hidrolases acidas- favorecendo com isto a formacao do tecido de granulacao. Indicacoes Feridas limpas com leve ou moderada quantidade de exsudato. Contra-indicacao: Feridas com cicatrizacao por primeira intensao. Modo de usar Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao fisiologica atraves de pequenos jatos. Quando for necessaria a remocao do exsudato, utilizar gaze embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. Apos a limpeza rigorosa, colocar gazes estereis embebidas em solucao fisiologica em todo o leito da ferida (gaze primaria ou de contato: Rayon-. Ocluir a ferida com um curativo secundario de gaze esteril seca (cobertura-. Trocar o curativo secundario sempre que o mesmo estiver umido ou no maximo a cada 24 horas. O aquecimento da solucao salina e recomendado para evitar o choque termico com consequente trauma da ferida. Este deve ser feito somente sob aquecimento seco para a temperatura do frasco atingir a temperatura corporea. ACIDOS GRAXOS ESSENCIAIS AGEs Formulacao Sao oleos derivados dos vegetais poli-insaturados. A composicao do produto comercializado para o tratamento de feridas e: Acido Linoleico, Acido Caprilico, Acido Caprico, Vitaminas A e E e Lecitina de Soja. Indicacoes Prevencao e tratamento de ulceras de pressao e tratamento de lesoes abertas com ou sem infeccao. Contra-Indicacoes Lesoes com necrose tecidual sem desbridamento. (nao encontrada- Mecanismo de acao Os AGEs possuem acao quimiostatica. Sao precursores de substancias farmacologicamente ativas envolvidas no processo divisao celular e diferenciacao epidemica (tromboxanes e prostaglandinas- e possui capacidade de modificar reacoes inflamatorias e imunologicas, alterando funcoes leucocitarias e acelerando o processo de granulacao tecidual. Modo de usar - Se necessario, remover o tecido fibrotico ou necrotico da lesao. - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao fisiologica atraves de pequenos jatos - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Apos limpeza rigorosa, colocar gazes estereis embebidas em AGEs em todo o leito da ferida. - Ocluir a ferida com um curativo secundario de gaze esteril seca. - Trocar o curativo sempre que o curativo secundario estiver umido ou no maximo a cada 24 horas. ALGINATO DE CALCIO Composicao Sao sais de polimero natural acido alginico derivado de algas marinhas marrons. Os curativos de alginato de calcio sao compostos pelos acidos guluronico e manuronico com ions de calcio e sodio incorporados as suas fibras durante o processo de fabricacao. Estes curativos apresentam-se em embalagens individuais estereis. Mecanismo de acao O sodio presente no exsudato e no sangue interage com o calcio presente no curativo promovendo uma troca ionica que auxilia no desbridamento autolitico, tem alta capacidade de absorcao e resulta na formacao de um gel que mantem o meio umido para cicatrizacao. Indicacoes - Feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infeccao e lesoes cavitarias com necessidade de estimulo rapido de do tecido de granulacao. Contra-indicacoes - Lesoes por queimaduras ou lesoes superficiais e feridas sem ou com pouca exsudacao. Modo de Usar - Se necessario, remover o tecido fibrotico ou necrotico da lesao. - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Apos a limpeza rigorosa, colocar o alginato de calcio assepticamente em todo o leito da ferida com o cuidado de nao deixar as fibras sobre as bordas da lesao. Utilizar solucao fisiologica 0,9% como auxiliar para modelacao do curativo ao leito da ferida. - Ocluir a ferida com um curativo secundario de gaze esteril seca. - Trocar o curativo sempre que o curativo secundario estiver umido ou no maximo a cada 24 horas. - Quando reduzir a quantidade de exsudato e a ferida estiver granulado, deve-se substituir o curativo de alginato por hidrocoloide, AGEs ou para curativo tradicional com solucao salina 0,9% (criterio dependente do local, tamanho e profundidade da lesao-. HIDROCOLOIDES Composicao Sao curativos estereis compostos por duas camadas: uma externa de espuma de poliuretano e uma interna de polimeros elastomericos associados a tres hidrocoloides: gelatina, pectina e carboximetilcelulose (C.M.C.- sodica, protegidos por um papel protetor de silicone. Mecanismo de acao - A camada externa tem a propriedade de servir como barreira termica, aos gases, a liquidos, microbiana e mecanica. A camada interna tem as propriedades de absorcao do exsudato (gel-, manutencao do PH acido, manutencao do ambiente umido (granulacao- estimulando a angiogenese e o desbridamento autolitico, alivia a dor pela protecao das terminacoes nervosas e nao aderencias ao leito da ferida, e auto aderente dispensando curativo secundario. Indicacoes - Prevencao ou tratamento de ulceras de pressao nao infectadas. Tratamento de feridas abertas leve a moderadamente exsudativas nao infectadas. Contra-indicacoes - Qualquer lesao com processo infeccioso local. Modo de Usar - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Enxugar bem a pele periulceral. - Selecionar um curativo que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 3 cm. - Segurar as bordas do curativo e aplica-lo sobre a ferida. - Pressionar levemente as bordas do curativo. - Trocar o curativo sempre que o gel extravasar e o curativo deslocar ou no maximo em 7 dias. Observacoes A interacao do exsudato com o hidrocoloide produz um gel amarelo viscoso (semelhante a secrecao purulenta- e nas primeiras trocas podera ocorrer odor desagradavel devido a remocao de tecidos desvitalizados. SULFADIAZINA DE PRATA Descricao: E um composto soluvel e com acao adstringente derivado de sais de prata com propriedades anti-septica local. Mecanismo de acao O ion prata causa precipitacao de proteinas e age diretamente na parede celular e membrana citoplasmatica da celula bacteriana, exercendo acao bactericida imediata e acao bacteriostatica residual pela liberacao de pequenas quantidades de prata ionica. Indicacoes Prevencao de colonizacao e tratamento de queimaduras. Modo de Usar - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Aplicar o creme em toda extensao da lesao manualmente com tecnicas assepticas. - Cobrir com curativo secundario oclusivo de gaze esteril. CURATIVO NAO ADERENTE ESTERIL Descricao E uma cobertura para ferimentos, nao aderente esteril, composta de uma tela de acetato de celulose, impregnada com uma emulsao de petrolato. Indicacoes E indicado como cobertura primaria de queimaduras, ulceras, areas doadoras e receptoras de enxerto, abrasoes e laceracoes onde seja necessaria a nao aderencia do curativo a ferida. Modo de usar - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Aplicar o curativo sobre a ferida manuseando o produto com tecnica asseptica. - Cobrir com curativo secundario esteril. - Devera ser substituido sempre que for observada a diminuicao de sua caracteristica nao aderente ou de acordo com as condicoes de exsudato da lesao. HIDROGEL Descricao E um composto de agua, carboximetil-celulose (CMC- e propileno-glicol (PPG- que forma um hidrogel transparente e incolor com funcao de remover tecidos necroticos atraves do desbridamento autolitico. Mecanismo de acao A agua (77,7%- mantem o meio umido, a CMC (2,3%- facilita as propriedades reidratantes e de desbridamento e o PPG (20%- estimula a liberacao do exsudato. Indicacao Indicado para remocao de tecido necrotico em lesoes cavitarias. Modo de usar - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Introduzir o gel na cavidade da ferida com tecnica asseptica. - Cobrir a lesao com curativo secundario esteril. - Trocar diariamente o curativo em lesoes infectadas ou sempre que houver saturacao do curativo secundario. Em lesoes com necrose seca o curativo pode permanecer no maximo por 72 horas. CURATIVO DE CARVAO ATIVADO Descricao Uma cobertura esteril para ferimentos, de baixa aderencia, envolto por uma camada de tecido selado em toda sua extensao, com uma almofada impregnada por carvao ativado e prata a 0,15%. Mecanismo de Acao O carvao ativado adsorve o exsudato e filtra o odor enquanto a prata exerce poder bactericida local pela liberacao de prata. Contra-Indicacoes Nao deve ser utilizado em queimaduras pois a prata pode provocar dor. O curativo nao deve ser cortado para nao ocorrer liberacao do carvao ativado na lesao. Modo de usar - Se necessario remover o tecido fibrotico ou necrotico da lesao. - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Colocar o curativo de carvao ativado sobre a ferida com o cuidado de nao corta-lo. - Ocluir a ferida com um curativo de gaze esteril seca. - Trocar o curativo sempre que o curativo secundario estiver umido ou no maximo a cada 7 dias, se a ferida nao estiver infectada. - Quando reduzir a quantidade de exsudato e a ferida estiver granulando e sem odor, deve-se substituir o curativo de carvao ativado para AGEs ou para curativo tradicional com solucao salina 0,9% (criterio dependente do local, tamanho e profundidade da lesao- PROTETORES CUTANEOS PARA OSTOMIAS Descricao Sao compostos de gelatina, pectina, carboximentilcelulose sodica e polisobutileno de uso topico com a mesma funcao de proteger e regenerar a epiderme peri-ostomias e peri-fistulas. Apresentacao Po - indicado em lesoes umidas e escoriadas da pele peri-ostomal. Sua funcao e secativa e forma uma pelicula protetora para fixacao da placa. Pasta - indicada para correcao de imperfeicoes do estoma. Sua funcao e de selante da pele com o estoma atraves da formacao de um anel ao redor do estoma. Placa - indicada para a protecao e regeneracao da pele peri-ostomal e fixacao da bolsa. Indicacoes - Peri-fistulas ou peri-ostomias. Modo de usar - Limpar a regiao peri-ostomia ou peri-fistula com solucao fisiologica a 0,9%. - Secar cuidadosamente com gaze seca e esteril. - Aplicar o po ou a pasta sobre a area peri-ostomal, se necessario. - Fixar a placa (conectar a bolsa quando a apresentacao for em pecas individuais-. - Remover somente quando perder a aderencia. BOTA DE UNA Descricao Consiste de uma gaze elastica contendo oxido de zinco. A comercializada e acrescida de glicerina, acacia, oleo de castor e petrolato branco para evitar o endurecimento. No H.C. ela e manipulada no servico de farmacia e consiste de uma massa composta de oxido de zinco, glicerina, gelatina em po e agua. Indicacao Tratamento ambulatorial e domiciliar de ulceras venosas de perna e edema linfatico. Contra-indicacao Ulceras arteriais e ulceras mistas (arterio-venosas-. Mecanismo de acao Evita o edema dos membros inferiores, facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrizacao das ulceras. Observacoes - O produto deve ser utilizado somente com prescricao medica (vascular-. - A ausencia de repouso adequado e da elevacao da perna podem aumentar o edema e retardar a cicatrizacao - Devem ser observados sinais de infeccao local ou sistemico com o uso da bota.- - Devem ser seguidas as orientacoes de uso. Modo de usar - Fazer repouso com MMII elevados na vespera Para o produto de manipulacao - Aquecer a massa da bota em banho Maria - Higienizar o membro inferior - Enfaixar a perna com atadura de gaze (12 cm- - Pincelar a massa com movimentos circulares por todo o membro (sentido caudal/ cefalico- - Enfaixar com atadura de gaze; - Apos 5 minutos enfaixar com atadura de crepe - Manter repouso por 20 minutos para secagem. Para produto comercializado - Preparar a perna para aplicacao da bota com repouso e cuidados com a lesao - Aplicar na perna totalmente sem edema pela manha. - Aplicar a bandagem pela base do pe envolvendo a perna sem deixar enruga-la. - Aplicar ate a altura do joelho. - Colocar uma bandagem elastica para compressao. MEMBRANAS OU FILMES SEMI-PERMEAVEIS E um material esteril com possibilidade de uso como cobertura primaria ou secundaria indicado principalmente para oclusao de lesoes planas pouco exsudativas. Sao transparente, facilitando a visualizacao das caracteristicas da lesao e permitindo maior mobilidade ao paciente. composicao - filme de poliuretano, transparente, elastico, semi-permeavel, aderente a superficies secas. Mecanismo de acao - Proporciona ambiente umido, favoravel a cicatrizacao permeabilidade seletiva, permitindo a difusao gasosa e evaporacao de agua. impermeavel a fluidos e microorganismos. Indicacao - Fixacao de cateteres vasculares; protecao de pele integra e escoriacoes; prevencao de ulceras de pressao por friccao, cobertura de incisoes cirurgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato; cobertura de queimaduras de 1 e 2 grau; cobertura de areas doadoras de enxerto. Contra indicacoes - Feridas com muito exsudato; Feridas infectadas. Trocar quando perder a transparencia. POMADAS ENZIMATICAS Sao compostos de enzimas especificas para determinados substratos com o objetivo de auxiliar no desbridamento da lesao, entretanto nao ha dados conclusivos sobre sua acao como estimulador do processo cicatricial. Composicao - colagenase lostridiopeptidase A e enzimas proteoliticas. Mecanismo de acao - age seletivamente degradando o colageno nativo da ferida. Indicacao - desbridamento enzimatico suave e nao invasivo de lesoes CI - Feridas com cicatrizacao por primeira intencao. Nao utilizar por mais de 15 dias trocar o curativo a cada 8 horas. observacoes: ha controversias quanto a eficacia das pomadas enzimaticas como estimulador da granulacao e epitelizacao, visto que com o aumento dos niveis de acao das proteinases, temos a degradacao dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que sao importantes para o processo de cicatrizacao observacoes: a utilizacao de antibioticos topicos nao apresenta efetividade no tratamento local de infeccoes e pode ser indutor de resistencia bacteriana CURATIVOS COM SOLUCOES IMPREGNADAS COM SOLUCAO ANTI-SEPTICA As solucoes anti-septicas nas concentracoes clinicas sao toxicas para as celulas envolvidas no processo de cicatrizacao de feridas in vitro. A capacidade bactericida destas solucoes e comprometida na presenca de sangue e exsudatos e esta diretamente relacionada a concentracao, que quanto mais elevada, maior capacidade de citotoxidade. Curativo Iodado nao aderente Composicao: Rayon viscose impregnada com emulsao polivinilpirrolidona-Iodo a 10%. Mecanismo de acao: Bactericida topico nao aderente. Indicacao: Curativo primario de feridas infectadas. Tipo de ferida: Lesoes superficiais contaminadas ou infectadas. (nao usar em tunel- Contra-Indicacao: Feridas Limpas (abertas ou fechadas- e ostomias. Periodicidade da troca: A cada 24 horas , na alteracao da cor alaranjada. Observacoes: Solucoes anti-septicas sao citotoxicas para diversas celulas envolvidas no processo cicatricial (leucocitos, fibrobastos, monocitos, etc- A efetividade bactericida depende da concentracao e pode ser alterada na presenca de materiais organicos. Curativo com gaze parafinada impregnado com acetato de clorexidina a 0,5% Composicao: Gase de malha aberta impregnada com parafina e acetato de clorexidina a 0,5% Mecanismo de acao: Bactericida topico nao aderente. Indicacao: Curativo primario de feridas infectadas. Tipo de ferida: Lesoes superficiais contaminadas ou infectadas. (nao usar em tunel- Contra-Indicacao: Feridas Limpas (abertas ou fechadas- e ostomias. Periodicidade da troca: No maximo a cada 24 horas. Observacoes: Solucoes anti-septicas sao citotoxicas para diversas celulas envolvidas no processo cicatricial (leucocitos, fibrobastos, monocitos, etc- A efetividade bactericida depende da concentracao e pode ser alterada na presenca de materiais organicos. CURATIVO ADESIVO COM HIDROPOLIMEROS Composicao E um curativo altamente absorvente para feridas com baixa a moderada exsudacao e que proporciona um ambiente umido facilitador do processo de granulacao. Este curativo e mais aderente devido a presenca de uma camada de hidropolimero com capacidade de expansao e manutencao da adesao do curativo a lesao. Mecanismo de acao - Proporciona um ambiente umido e estimula o desbridamento autolitico. Absorve o exsudato e expande-se delicadamente a medida que absorve o exsudato. Indicacoes - Tratamento de feridas abertas nao infectadas. Contra-indicacoes Queimadura de 3 grau; Lesoes com vasculite ativa; Feridas colonizadas e infectadas, com tecido desvitalizado. Modo de Usar - Limpar o leito da ferida com grande quantidade de solucao salina atraves de pequenos jatos. - Quando necessario a remocao do exsudato utilizar gaze esteril embebida em solucao salina 0,9% com o cuidado de executar o procedimento com movimentos leves e lentos para nao prejudicar o processo cicatricial. - Enxugar bem a pele perilesional - Segurar as bordas do curativo e aplicar a parte central sobre a ferida - Remover o protetor das borda do curativo e remover a protecao. - Pressionar levemente as bordas do curativo. - Trocar o curativo sempre que o gel extravasar e o curativo deslocar ou no maximo em 7 dias. Observacoes Talco sobre o curativo e a pele integra circundante aumenta o poder de adesao do curativo e vaselina nos bordos da do curativo aumenta a resistencia do curativo a agua. OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS A medicina hiperbarica possui dois grandes ramos de atividade: a- dedicado a atividade profissional de mergulhadores, aeronautas e trabalhadores sob ar-comprimido, prevalecendo uma abordagem voltada a saude ocupacional; b- referente as aplicacoes clinicas da oxigenoterapia hiperbarica (OHB-. O tratamento e efetuado em varias sessoes, cujo nivel de pressao, duracao, intervalos e numero total de aplicacoes sao variaveis de acordo com as enfermidades. A OHB consiste na inalacao de oxigenio puro com a pressao do ambiente aumentada de duas a tres vezes acima de seu valor normal, estando o cliente no interior de uma camara hiperbarica. Durante as sessoes ocorre um aumento de 10 a 20 vezes na quantidade de oxigenio dissolvido nos tecidos. APLICACOES CLINICAS Inumeras sao as indicacoes da OHB determinadas por varios protocolos aceitos internacionalmente: 1. Embolias gasosas. 2. Doenca descompressiva. 3. Embolia traumatica pelo ar. 4. Envenenamento por monoxido de carbono ou intoxicacao por fumaca. 5. Envenenamento por cianeto ou derivados cianidricos. 6. Gangrena gasosa clostridiana. 7. Doenca de Fournier. 8. Outras infeccoes necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciite e miosites, deiscencia de sutura. 9. Isquemias agudas traumaticas: lesao por esmagamento, sindrome compartimental, reimplante de extremidades amputadas e outras. 10. Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco. 11. Vasculites agudas de etiologia alergica, medicamentosa ou por toxinas biologicas (aracnideos, ofidios e insetos-. 12. Queimadura complexa. 13. Lesoes refratarias: ulceras de pressao, vasculogenica, neuropatica (pe diabetico- e outras. 14. Lesoes por radiacao: radiodermite, osteorradionecrose e lesoes actinicas de mucosas. 15. Osteomielite cronica. 16. Hipoacusia por ototoxidade a agentes quimioterapicos. 17. Anemia aguda nos casos de impossibilidade de transfusao sanguinea. CONCEITOS SOBRE O USO OXIGENIO HIPERBARICO Nao se caracteriza como OHB a inalacao de 100% de oxigenio em respiracao espontanea ou atraves de respiradores mecanicos em pressao ambiente, ou ainda, exposicao de membros ao oxigenio por meio de bolsas ou tendas, mesmo que pressurizadas, estando a pessoa em pressao ambiente. Na OHB o cliente deve estar dentro da camara hiperbarica. Estas podem ser multiclientes que comporta simultaneamente varias pessoas, inclusive o medico e/ou enfermeiro especializado; ela e pressurizada e despressurizada com ar comprimido, sendo que nesta situacao o oxigenio e respirado atraves de mascaras ou capuzes especiais As camaras monoclientes permitem a acomodacao apenas do proprio cliente, e pressurizada diretamente com oxigenio puro nao havendo necessidade de dispositivos especiais para a inalacao deste gas. Ha limites pre-estabelecidos de exposicao a OHB em termos de pressao e periodo de permanencia, pois existem efeitos neurologicos, pulmonares e seios pneumaticos (paranasais, frontal, etc- e ouvido interno. Camara Hiperbarica Multicliente Preparo para o inicio da sessao, o profissional medico instrui o cliente sobre a colocacao das mascaras de respiracao. Camara Monocliente Antes de iniciar a terapia o cliente devera ser submetido a anamnese e exame clinico completo, com particular atencao ao timpano e sistema pulmonar. Ele devera ser informado sobre todas as medidas de seguranca como: utilizacao de vestimenta adequada fornecida, despir-se de qualquer objeto de uso pessoal que possam originar fagulhas eletricas, pois o oxigenio e altamente inflamavel. Em condicao hiperbarica a acao do oxigenio possui alguns mecanismos de particular interesse fisiologico, como: - Efeito anti-edematogenico facilitando o retorno venoso. - Acao microbicida ou microbiostatica atraves da inibicao da biossintese de aminoacidos, do transporte atraves da membrana bacteriana e da sintese e degradacao do DNA da bacteria. - Acao bioquimica oxidativa deslocando substancias toxicas. - Efeito sinergico com outras drogas, como antibioticos sistemicos. - Efeito regenerativo facilitando a neoangiogenese e a formacao de colageno. A OHB atua acelerando a formacao do tecido de granulacao e como coadjuvante no controle da infeccao. Seus resultados sao evidentes no tratamento de fasciites necrotizantes extensas e sindrome de Fournier. O grande desafio tem sido pesquisar e sistematizar protocolos que demonstrem cientificamente o potencial clinico deste indiscutivel recurso terapeutico. LASER TERAPIA NO TRATAMENTO DE FERIDAS A origem do vocabulo laser advem da sigla inglesa LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, (Amplificacao da Luz por Emissao Estimulada de Radiacao) HISTORICO A partir da decada de 1960 foram realizados estudos sobre os efeitos biologicos da laserterapia na reparacao tecidual, sucessivamente outras pesquisas demonstraram a aplicabilidade clinica e hoje a laserterapia e aplicada no tratamento de feridas. Caracteristicas do Raio Laser Para ser utilizado na reparacao cutanea cicatricial o raio laser deve possuir otima interacao com o tecido cutaneo. O laser pode ser composto de varios gases, tais como: CO2, Diodo, Neodimio (Nd) e Helio-Neonio (HeNe). O laser HeNe e o mais empregado na reparacao tecidual. INDICACAO Indicada como coadjuvante no tratamento de feridas superficiais e profundas, limpas ou infectadas. CONTRA-INDICACAO Em lesoes neoplasicas, ja que pode estimular o seu desenvolvimento, e em clientes portadores de retinopatia. PERIODICIDADE DE APLICACAO O numero de aplicacoes e variavel segundo o tipo de ferida, fase cicatricial e protocolo utilizado. CURATIVOS DURANTE O TRATAMENTO COM LASERTERAPIA O leito da lesao deve ser mantido umido, como, por exemplo, com acido linoleico (acido graxo essencial - AGE) e hidrogel. O curativo devera ser substituido em media a cada 12 ou 24 horas e toda vez que for contaminado EFEITOS TERAPEUTICOS - Proliferativo: aumenta a neo-angiogenese, sintese de fibroblastos, colageno e ATP (adenosina trifosfato). - Fibrinolitico: facilita a fibrinolise. - Anti-edematogenico: facilita o retorno venoso-linfatico, devido acao vasodilatodora dos capilares. - Antiinflamatorio: interfere na sintese de prostaglandina, aumentando a permeabilidade capilar. - Analgesico: libera substancias quimiotaxicas, que estimulam a liberacao de endorfinas, normalizando o potencial eletrico da membrana celular. - Bactericida: aumenta a quantidade de interferon, potente agente bacteriano natural. TECNICA DE APLICACAO A tecnica de aplicacao utilizada depende das caracteristicas do leito da ferida, especialmente de sua dimensao. 1. Tecnica pontual ou ponto a ponto: e aplicada em determinados pontos a borda da ferida. 2. Tecnica de varredura externa: e aplicada em toda a borda da ferida. 3. Tecnica de varredura interna: e aplicada dentro da propria lesao. 4. Tecnica de varredura mista: sao aplicadas, de forma conjunta, as varreduras interna e externa. 5. Tecnica associada - sao aplicadas, de forma conjunta, a pontual e varredura mista AGENTES TOPICOS POMADAS: emulsao de agua em oleo (aprox. 40% agua-, podem conter medicamentos e conservantes, sao indicadas para tratamento. CREMES: emulsao de oleo em agua (aprox. 60% agua-, podem conter alcool (ressecamento- e conservantes, indicados para lubrificacao (cosmeticos-. LOCOES: po em suspensao liquida (agua, alcool, oleo-, tem efeito refrescante, formam um filme residual, indicadas para lubrificacao e/ou tratamento, uso continuo pode causar ressecamento da pele. GEL: misturas semi-solidas (propilenoglicol e agua-, podem conter alcool, tem acao refrescante, indicados para pele oleosa (cosmeticos- e tratamento. PO: granulos de particulas solidas, tem funcao de absorcao, indicado para ressecamento de areas umidas. PASTA: po em pomada (aprox. 50% de po-, menor absorcao percutanea, indicacoes semelhantes as pomadas. AEROSOL: medicamentos ou cosmeticos em suspensao aplicados por pressao, indicacoes semelhantes as locoes. REMOCAO Locoes e cremes: remover com agua Pomadas e pastas: remover com oleo
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